プロ KIYO＆トリスタ＆モトハウス 21＆ドゥカティ岡崎 鈴鹿サーキット走行会 申込書 主催 プロショップ KIYO、トリックスター、モトハウス 21、ドゥカティ岡崎 開催日 2015 年 4 月 30 日（木） 参加料（保険料・昼食代込み） A,B,C,D,E クラス 19,000 円 フリガナ 性別 参加者氏名 男・女 現住所 体験走行 A,B クラス 3,800 円 生年月日 １９ 年 血液型 月 日 歳 型 〒 緊急連絡先 自宅番号 （ ） 携帯番号 （ ） 氏名 続柄 連絡先電話番号 使用車 車種名 色 データ ナンバー 車体番号 参加クラス A クラス B クラス C クラス （ ） 排気量 D クラス E クラス 体験Ａクラス ｃｃ 体験Ｂクラス ↑該当クラスに○をつけてください。（先着順ですので、グループの人数上ご希望に添えない場合がございます。） A、B（上級（※）） C、D（中級） E（初級） 体験 A 体験 B サーキット走行に慣れている方で、600cc クラス以上の車輌。（A はハイスピード、B はスタンダード） サーキット走行の経験がある方。 サーキット走行が初めての方。 フルコース走行。（服装制限なし） 400ｃｃ以上の車両（体験 B クラスも選択可能です。） フルコース走行。（服装制限なし） 400ｃｃ未満の車両（アメリカンはこちらのクラスとなります。） （※）国産でリミッターカットしていない車両は中級以下のクラスとなります。 ＜誓約書＞ プロショップ KIYO／トリックスター／モトハウス 21／ドゥカティ岡崎 私は、2015 年 4 月 30 日（木）に開催されるプロショップ KIYO/トリックスター/モトハウス 21/ドゥカティ岡崎 走行会に参加するに当たって主催者に 並びに鈴鹿サーキットの規則を遵守することを誓約いたします。 また、本走行会参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故や災害等で、私自身および同伴者及び車両の受けた障害・損害につ いて、決して主催者および鈴鹿サーキット・係員・雇用者・その他の参加者に対して非難・責任の追及、損害賠償請求をしないことを誓約いたしま す。なお、この事は事故が主催者・鈴鹿サーキット・係員・雇用者に起因する場合も変わりません。 また、参加費用・その他の費用はいかなる場合があっても返却請求いたしません。※雨天決行 私の過失により、施設・機材・備品等に損害を与えたときは、その損害責任を負い、その修復に要した費用を支払うことを誓約いたします。 申込日 参加者 署名 年 月 日 年 月 日 印 ★参加者が未成年の場合、保護者の同意が必要です。 私は、上記内容のすべてを承諾し、私自身も走行する本人と同じく、上記内容に同意することを誓約いたします。 申込日 保護者 署名 印 保護者印鑑は実印を押印し、印鑑証明のコピーを添えて提出してください。 ●個人情報の扱いについて 当社は、情報の重要性を認識し、その保護の徹底を図ります。情報の紛失・漏えいすることの無い様適切な管理を行い、第三者提供については、提供・開示は行 いません。取得した個人情報は、当社の事業活動としてお客様へのご案内、情報などの提供に利用させていただきます。 領収印 プロ KIYO＆トリスタ＆モトハウス 21＆ドゥカティ岡崎 鈴鹿サーキットフルコース走行会 ＜参加受理書＞ 受付年月日 氏名 年 様 受領印 参加クラス A クラス／B クラス／C クラス／D クラス E クラス／体験 A クラス/体験 B クラス お申込みありがとうございます。当日は＜参加受理書＞をご持参のうえ、ご来場ください。 月 日
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