中津川市民病院　MR登録申請書（　新規　変更　）
申請年月日
H　年　月　日
企業名
代表担当者氏名
その他の登録者名
(　)内は分野担当があれば記入
（　） （　） （　） （　） （　）
支社、営業所名
住所
〒　－
代表担当者携帯番号
－　－
電話
－　－
FAX番号
－　－
E-mail
薬情報センター電話
－　－
申請書を提出する場合、新しく登録する方の名刺を添えてください。
担当者変更の場合は、前任者氏名を明確にしてください。
中津川市民病院における情報活動を行うにあたっては、
「中津川市民病院ＭＲ活動基準を尊守します。
代表担当者
氏名
㊞

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