登別プレミアムリフォーム券　取扱参加事業所登録申請書登別商工会議所会頭　上田　俊朗　様本事業について、個人情報等の取り扱いに同意し、次のとおり登録を申請します。申込日平成２７年月日フリガナ事業所名チラシ等掲載名称 (上記と異なる場合のみ記入）業種番号業　種主たる取扱品目定休日フリガナ代表者役職名氏　名 (〒０５９ -０ ) 所在地登別市町電話番号 ( ０ ) - ＦＡＸ番号 ( ０ ) - 緊急時の連絡先 ( ０ ) - 商工会議所種別備考会員事業所・非会員事業所【個人情報の利用について】（※必ずお読みください。）本申請書によりご提出いただいた個人情報につきましては、本事業のアンケート等調査並びに研究、情報提供に利用するとともに、登別商工会議所並びに関係団体からの調査並びに研究、情報提供等に利用することがありますがありますが、原則として個人を特定することはありません。あ但し、本事業における不正行為等が発覚した場合は、関係機関への情報提供等に利用することがあります。業種番号下記の中から該当する業種で選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 土木工事業建築工事業大工工事業左官工事業とび・土工工事業石工事業屋根工事業電気工事業管工事業タイル・れんが・ブロツク工事業鋼構造物工事業鉄筋工事業ほ装工事業しゆんせつ工事業板金工事業ガラス工事業塗装工事業防水工事業内装仕上工事業機械器具設置工事業熱絶縁工事業電気通信工事業造園工事業さく井工事業建具工事業水道施設工事業消防施設工事業清掃施設工事業複数業種の場合は、売上に占める割合の多いもの（主業種）をご選択願います。 ※事務局使用欄　（以下は記入しないでください。）受　付　印登録料受領印添付書類確認者印登録証発送日 / 一覧表入力印登録証発送確認印特記事項登別プレミアムリフォーム券　取扱参加事業所登録申請書記入例登別商工会議所会頭　上田　俊朗　様本事業について、個人情報等の取り扱いに同意し、次のとおり登録を申請します。申込日平成２７年 5 月 20 日業種番号ノボリベツショウコウケンセツ　カ）正式名称でご記入くださいフリガナ事業所名登別商工建設株式会社チラシや一覧表等に 01 下記の中から該当する業種で選択土木工事業 02 建築工事業チラシ等掲載します。正確に 03 大工工事業掲載名称トウショウホームご記入ください。 04 左官工事業 05 とび・土工工事業業種番号業　種建築工事業０２ 06 石工事業 07 屋根工事業主たる右表よりあてはまるものを定休日毎週日曜日取扱品目木造住宅 08 電気工事業ご記入ください。フリガナトウショウ　イチロウ 09 管工事業代表者 10 タイル・れんが・ブロツク工事業役職名代表取締役氏　名登商　一郎 11 鋼構造物工事業枝番まで (〒０５９ -０ 012 ） 12 鉄筋工事業ご記入ください。中央所在地登別市町５丁目６番地１ 13 ほ装工事業トウショウビル　３階 14 しゆんせつ工事業 15 板金工事業電話番号 ( ０１４３ ) - ４１１１８５ 16 ガラス工事業チラシや一覧表等に 17 塗装工事業ＦＡＸ番号 ( ０１４３ ) - ４１９９８５掲載します。 18 防水工事業緊急時の 19 内装仕上工事業 ( ０９０ ) XXXX - XXXX正確にご記入ください。連絡先 20 機械器具設置工事業商工会議所 21 熱絶縁工事業会員事業所・非会員事業所種別 22 電気通信工事業 23 造園工事業会員と非会員は、登録負担金が異なります。備考 24 さく井工事業・会員（個人・法人問わず）無料 25 建具工事業 26 水道施設工事業・非会員個人３０,０００円【個人情報の利用について】（※必ずお読みください。） 27 消防施設工事業法人６０,０００円 28 清掃施設工事業本申請書によりご提出いただいた個人情報につきましては、本事業のアン (上記と異なる場合のみ記入）ケート等調査並びに研究、情報提供に利用するとともに、登別商工会議所並びに関係団体からの調査並びに研究、情報提供等に利用することがありますがありますが、原則として個人を特定することはありません。あ但し、本事業における不正行為等が発覚した場合は、関係機関への情報提供等に利用することがあります。複数業種の場合は、売上に占める割合の多いもの（主業種）をご選択願います。 ※事務局使用欄　（以下は記入しないでください。）受　付　印登録料受領印添付書類確認者印登録証発送日 / 一覧表入力印登録証発送確認印特記事項