FAX：06-6233-3409 和光純薬工業(株) 担当者宛 BD Difco™ ペプトン・エキス 3+1キャンペーン申込書 ■ キャンペーン期間：2015年4月1日～2015年6月12日受注分 ■ キャンペーン期間中、対象製品3本を一括でご購入の場合、対象製品の中からご希望の1本をご提供いたします。ただし、希望小売価格が「購入いただく3本の希望小売価格のうち、最も高い金額」を超える製品は、選択いただけません。 ■ キャンペーンお申込みの際は、本申込書を必ずご使用ください。 ■ 一部署、研究室あたりのご応募は、1回に限らせていただきます。＊医療従事者の方は応募対象外とさせていただきます。なお、応募要件を満たすか否かの判断は、日本BDの裁量とさせていただきます。＜キャンペーン対象製品＞いずれも500g包装ですコードNo. (BDコード) 527-00305 (212750) 524-00935 (211705) 528-00575 (211677) 527-04705 (210929) 524-04715 (210931) 527-04325 (211520) (211610) 525-01705 (211681) 528-00715 (211684) 522-00735 (211693) 521-00945 (211713) 525-00725 (212120) 521-04725 (212488) 524-00295 (212610) 524-00175 (223050) 528-00195 (225930) 527-00165 (28830) 524-00815 (243620) 526-00375 (259962) 528-04735 (292804) ご注文本数 ① ご購入本数を記入してください＊合計3本となるよう、ご購入ください製品名希望小売価格 (円) BD Bacto™ 酵母エキス 18,200 BD Bacto™トリプトン 13,400 BD Bacto™ ペプトン 15,700 BD Difco™ 酵母エキス UF 30,000 BD Difco™ セレクトファイトン UF 20,900 BD Bacto™ 牛肉エキス、乾燥品 18,100 BD Difco™ カゼインダイジェスト 15,000 BD Bacto™ ネオペプトン 37,700 BD Bacto™ プロテオースペプトン 27,700 BD Bacto™ プロテオースペプトン No.3 25,700 BD Bacto™ トリプトース 25,400 BD Bacto™プロテオースペプトン No.2 34,400 BD Difco™ セレクトソイトン 14,700 貴社名 BD Difco™ 牛肉エキス、ペースト状 27,600 支店・営業所 BD Bacto™ カザミノ酸 26,500 TEL/FAX BD Bacto™ カジトン 21,100 送付先住所 BD Difco™カザミノ酸ビタミンアッセイ 38,100 注文日 BD Bacto™ ソイトン 13,400 貴社発注番号 BD Bacto™ TC ラクトアルブミン水解物 13,700 ご担当者名 BD Difco™ TC イーストレート UF 34,000 ② ご提供製品の製品番号を記入してください＊希望小売価格が Aの金額を超えない製品を選んでください A：ご注文製品の希望小売価格のうち、最も高い金額 ③ ご購入者の所属情報を記入してください施設名所属部署名（アンケートへのご協力をお願いいたします）キャンペーン対象製品の年間ご使用数：計本 ④ 販売代理店記入欄＊記入いただいた個人情報は、製品やキャンペーンに関するお知らせのために利用させていただく場合があります。＊本紙に掲載されている価格は2015年4月1日現在の希望小売価格（税別）です。輸入元販売元 15305学01J