※ 適用事業所 2 ア 送信 健康保険被保険者証の記号 事 業 所 番 号 (年金整理記号) (保険料納入告知書の番号) イ ※ 5 年 月 日 郵 便 番 号 6 〒 4 事業所 ※ 区市町村 コ ー ド ※ 係 長 名 称 所在地 8 健康保険被保険 者証の要・不要 事業所の 電話番号 ※ 要 0 ・ 不要 1 送信 7 事業所所在地 事業所所在地 エ ※ 課 長 フリガナ 平成 3 次 長 事業所名称 健康保険被保険者証の記号 事 業 所 番 号 (年金整理記号) (保険料納入告知書の番号) 事 業 所 変 更 年 月 日 所 長 フリガナ 変 更 後 ◎記入の方法は2枚目の裏面に書いてありますからよく読んでください。 ◎ ﹁※﹂印欄は記入しないでください。 変 更 前 1 ウ 変更(訂正)届(管轄内) 決裁日付印 1 0 5 処理区分 所在地 名 称 届書 正 届書コード 健 康 保 険 厚生年金保険 オ 変更事由 平成 年 月 日 提出 〒 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 電 話 社会保険労務士 の提出代行者印 印 ( 局) 番 印 受 付日付 印 係 員 〔注意事項〕 事業所の所在地、名称(個人企業であるときは、事業主の氏名)の変更があった場合は、変更日から5日以内に届出てください。 〔記入の方法〕 1.この届書は、事業所の名称を変更した場合、または所在地(または住所)を変更した場合に提出するもので、名称のみ変更した場合は 標題の「名称」の文字を、所在地(または住所)のみを変更した場合は標題の「所在地」の文字を、名称および所在地(または住所)の両方が 変更になった場合は「所在地」および「名称」の両文字をそれぞれ○印で囲んでください。 2.厚生年金保険のみ適用になっている事業所については、標題の「厚生年金保険」の文字を○印で囲んでください。 1 2 3. および 欄は、「被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書」に記載されている「健康保険被保険者証の記号(年金整理番号)」 および「事業所番号(保険料納入告知書の番号)」を記入してください。 ウ 4. 欄は年月日が1桁の場合は前に0を記入してそれぞれ2桁として記入してください。 4 5. 欄の事業所名称のフリガナは、株式会社を(カ)、合名会社を(メ)、合資会社を(シ)および有限会社を(ユ)と略して記入してください。 ただし前記以外の法人については、そのままフリガナを記入してください。 7 6. 欄は、市外局番から正確に記入してください。 7.事業主の押印については、署名(自筆)の場合は不要です。 〔健康保険被保険者証の提出について〕 政府管掌健康保険適用事業所の名称変更をしたとき、または事業所の所在地変更をしたときは、新しい健康保険被保険者証を発行いたし ますので、全員の健康保険被保険者証を提出してください。
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