<例 1 製造所変更の場合> 様式第四十(第七十条関係) 化 捨 印 粧 品 製造販売届出事項変更届書 製 造 販 売 業 の 許 可 の 種 類 化粧品製造販売業許可 製造販売業の許可番号及び年月日 13C0X99999 主たる機能を有する事務所の名称 株式会社都庁コスメ 本社 平成 27 年 4 月 1 日 名称及び所在地は許可証どおり記載し てください。「三丁目 24 番 1 号」を 「3-24-1」と記載することも可能です。 主たる機能を有する事務所の所在地 東京都新宿区百人町3-24-1 本館1階 変更内容 事 項 変 製造方法 製造販売する品目の製造所 製造所が多数ある場合は、「別紙のとお り」とし別紙の添付でも可能です。変更 がない製造所についても記載してくだ さい。 変 更 年 月 更 前 変 更 後 【製造所の名称】株式会社東京薬務 多摩工場 【製造方法】 <製造工程の範囲>秤量、混合、充 てん、包装、表示 【製造所の名称】株式会社東京薬務 多 摩工場 【製造方法】 <製造工程の範囲>秤量、混合、充てん、 包装、表示 【製造所の名称】株式会社東京薬務 東京工場 【製造方法】 <製造工程の範囲>保管 【製造所の名称】株式会社東京薬務 多摩工場 【所在地】東京都小平市花小金井1 -31-24 【許可区分】化粧品 一般 【許可番号】13CZ888888 【許可年月日】平成 22 年 4 月 1 日 【製造所の名称】株式会社都庁コスメ 【製造方法】 <製造工程の範囲>包装、表示、保管 【製造所の名称】株式会社東京薬務 東京工場 【所在地】東京都新宿区西新宿2- 8-1 【許可区分】化粧品 包装・表示・ 保管 【許可番号】13CZ999999 【許可年月日】平成 26 年 4 月 1 日 【製造所の名称】株式会社都庁コスメ 【所在地】東京都新宿区百人町3-24 -1 本館 【許可区分】化粧品 包装・表示・保管 【許可番号】13CZ777777 【許可年月日】平成 27 年 4 月 1 日 日 平成 27 年 5 月 15 日 考 販売名 都シャンプー 備 【製造所の名称】株式会社東京薬務 多 摩工場 【所在地】東京都小平市花小金井1-3 1-24 【許可区分】化粧品 一般 【許可番号】13CZ888888 【許可年月日】平成 27 年 4 月 1 日 事後届のため、変更年月日は必ず提出日あるいは提 出日以前の日付であることを確認してください。変 更後 30 日以内に届書を提出してください。 初めに届け出た化粧品製造販売届書に記載した販 売名と同一であること(スペースの有無を含む。) を確認してください。 上記により、化 粧 品 の製造販売の届出事項の変更の届出をします。 平成 27年 6月 1日 住 所 東京都新宿区百人町3-24-1 登記事項証明書どおり記載してくださ い。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」 と記載することも可能です。 氏 名 株式会社都庁コスメ 代表取締役 化粧 一郎 ㊞ 東京都知事 ○○ ○○ 殿 代表者印を押印してください。 担当者 都庁 花子 担当者と連絡先を記載してください。 TEL 03-5937-1029 FAX 03-5937-1043 業者コード 999999000, 001 <例 2 製造所変更で変更前の記載を省略する場合> 様式第四十(第七十条関係) 化 粧 品 捨 印 製造販売届出事項変更届書 製 造 販 売 業 の 許 可 の 種 類 化粧品製造販売許可 製造販売業の許可番号及び年月日 13C0X99999 主たる機能を有する事務所の名称 株式会社都庁コスメ 本社 平成 27 年 4 月 1 日 名称及び所在地は許可証どおり記載し てください。「三丁目 24 番 1 号」を 「3-24-1」と記載することも可能です。 主たる機能を有する事務所の所在地 東京都新宿区百人町3-24-1 本館1階 事 項 変 製造方法 更 前 変 更 後 平成 26 年 4 月 1 日付届出のとお り 製造販売する品目の製造所 変更内容 平成 26 年 4 月 1 日付届出のとお り 変更前欄に直近に届出をした化粧品製 造販売届書又は化粧品製造販売届出事 項変更届書の提出年月日を記載してく ださい。 【製造所の名称】株式会社東京薬務 多 摩工場 【製造方法】 <製造工程の範囲>秤量、混合、充てん、 包装、表示 【製造所の名称】株式会社都庁コスメ 【製造方法】 <製造工程の範囲>包装、表示、保管 【製造所の名称】株式会社東京薬務 多 摩工場 【所在地】東京都小平市花小金井1-3 1-24 【許可区分】化粧品 一般 【許可番号】13CZ888888 【許可年月日】平成 27 年 4 月 1 日 【製造所の名称】株式会社都庁コスメ 【所在地】東京都新宿区百人町3-24 -1 本館 【許可区分】化粧品 包装・表示・保管 【許可番号】13CZ777777 【許可年月日】平成 27 年 4 月 1 日 変 更 年 月 日 平成 27 年 5 月 15 日 考 販売名 都シャンプー 備 事後届のため、変更年月日は必ず提出日あるいは提 出日以前の日付であることを確認してください。変 更後 30 日以内に届書を提出してください。 初めに届け出た化粧品製造販売届書に記載した販 売名と同一であること(スペースの有無を含む。) を確認してください。 上記により、化 粧 品 の製造販売の届出事項の変更の届出をします。 平成 27年 6月 1日 住 所 東京都新宿区百人町3-24-1 登記事項証明書どおり記載してくださ い。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」 と記載することも可能です。 氏 名 株式会社都庁コスメ 代表取締役 化粧 一郎 ㊞ 東京都知事 ○○ ○○ 殿 代表者印を押印してください。 担当者 都庁 花子 TEL 03-5937-1029 FAX 03-5937-1043 業者コード 999999000, 001 <例 3 品目廃止の場合> 様式第四十(第七十条関係) 化 捨 印 粧 品 製造販売届出事項変更届書 製 造 販 売 業 の 許 可 の 種 類 化粧品製造販売許可 製造販売業の許可番号及び年月日 13C0X99999 主たる機能を有する事務所の名称 株式会社都庁コスメ 本社 平成 27 年 4 月 1 日 名称及び所在地は許可証どおり記載し てください。「三丁目 24 番 1 号」を 「3-24-1」と記載することも可能です。 主たる機能を有する事務所の所在地 東京都新宿区百人町3-24-1 本館1階 事 変更内容 変 項 変 年 変 更 後 品目廃止の場合は、変更前欄及び変更後欄の記載は不要です。 品目廃止 更 更 前 月 日 平成 27 年 5 月 15 日 事後届のため、変更年月日は必ず提出日あるいは提 出日以前の日付であることを確認してください。変 更後 30 日以内に届書を提出してください。 考 販売名 都シャンプー 備 初めに届け出た化粧品製造販売届書に記載した販 売名と同一であること(スペースの有無を含む。) を確認してください。 上記により、化 粧 品 の製造販売の届出事項の変更の届出をします。 平成 27年 6月 1日 住 所 東京都新宿区百人町3-24-1 登記事項証明書どおり記載してくださ い。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」 と記載することも可能です。 氏 名 株式会社都庁コスメ 代表取締役 化粧 一郎 ㊞ 東京都知事 ○○ ○○ 殿 代表者印を押印してください。 担当者 都庁 花子 TEL 03-5937-1029 FAX 03-5937-1043 業者コード 999999000, 001
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