＜例 1 製造所変更の場合＞様式第四十（第七十条関係）化捨印粧品製造販売届出事項変更届書製造販売業の許可の種類化粧品製造販売業許可製造販売業の許可番号及び年月日 13C0X99999 主たる機能を有する事務所の名称株式会社都庁コスメ本社平成 27 年 4 月 1 日名称及び所在地は許可証どおり記載してください。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」と記載することも可能です。主たる機能を有する事務所の所在地東京都新宿区百人町３－２４－１本館１階変更内容事項変製造方法製造販売する品目の製造所製造所が多数ある場合は、「別紙のとおり」とし別紙の添付でも可能です。変更がない製造所についても記載してください。変更年月更前変更後【製造所の名称】株式会社東京薬務多摩工場【製造方法】＜製造工程の範囲＞秤量、混合、充てん、包装、表示【製造所の名称】株式会社東京薬務多摩工場【製造方法】＜製造工程の範囲＞秤量、混合、充てん、包装、表示【製造所の名称】株式会社東京薬務東京工場【製造方法】＜製造工程の範囲＞保管【製造所の名称】株式会社東京薬務多摩工場【所在地】東京都小平市花小金井１－３１－２４【許可区分】化粧品一般【許可番号】13CZ888888 【許可年月日】平成 22 年 4 月 1 日【製造所の名称】株式会社都庁コスメ【製造方法】＜製造工程の範囲＞包装、表示、保管【製造所の名称】株式会社東京薬務東京工場【所在地】東京都新宿区西新宿２－８－１【許可区分】化粧品包装・表示・保管【許可番号】13CZ999999 【許可年月日】平成 26 年 4 月 1 日【製造所の名称】株式会社都庁コスメ【所在地】東京都新宿区百人町３－２４－１本館【許可区分】化粧品包装・表示・保管【許可番号】13CZ777777 【許可年月日】平成 27 年 4 月 1 日日平成 27 年 5 月 15 日考販売名都シャンプー備【製造所の名称】株式会社東京薬務多摩工場【所在地】東京都小平市花小金井１－３１－２４【許可区分】化粧品一般【許可番号】13CZ888888 【許可年月日】平成 27 年 4 月 1 日事後届のため、変更年月日は必ず提出日あるいは提出日以前の日付であることを確認してください。変更後 30 日以内に届書を提出してください。初めに届け出た化粧品製造販売届書に記載した販売名と同一であること（スペースの有無を含む。）を確認してください。上記により、化粧品の製造販売の届出事項の変更の届出をします。平成２７年６月１日住所東京都新宿区百人町３－２４－１登記事項証明書どおり記載してください。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」と記載することも可能です。氏名株式会社都庁コスメ代表取締役化粧一郎㊞東京都知事 ○○ ○○ 殿代表者印を押印してください。担当者都庁花子担当者と連絡先を記載してください。 TEL 03-5937-1029 FAX 03-5937-1043 業者コード 999999000, 001 ＜例 2 製造所変更で変更前の記載を省略する場合＞様式第四十（第七十条関係）化粧品捨印製造販売届出事項変更届書製造販売業の許可の種類化粧品製造販売許可製造販売業の許可番号及び年月日 13C0X99999 主たる機能を有する事務所の名称株式会社都庁コスメ本社平成 27 年 4 月 1 日名称及び所在地は許可証どおり記載してください。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」と記載することも可能です。主たる機能を有する事務所の所在地東京都新宿区百人町３－２４－１本館１階事項変製造方法更前変更後平成 26 年 4 月 1 日付届出のとおり製造販売する品目の製造所変更内容平成 26 年 4 月 1 日付届出のとおり変更前欄に直近に届出をした化粧品製造販売届書又は化粧品製造販売届出事項変更届書の提出年月日を記載してください。【製造所の名称】株式会社東京薬務多摩工場【製造方法】＜製造工程の範囲＞秤量、混合、充てん、包装、表示【製造所の名称】株式会社都庁コスメ【製造方法】＜製造工程の範囲＞包装、表示、保管【製造所の名称】株式会社東京薬務多摩工場【所在地】東京都小平市花小金井１－３１－２４【許可区分】化粧品一般【許可番号】13CZ888888 【許可年月日】平成 27 年 4 月 1 日【製造所の名称】株式会社都庁コスメ【所在地】東京都新宿区百人町３－２４－１本館【許可区分】化粧品包装・表示・保管【許可番号】13CZ777777 【許可年月日】平成 27 年 4 月 1 日変更年月日平成 27 年 5 月 15 日考販売名都シャンプー備事後届のため、変更年月日は必ず提出日あるいは提出日以前の日付であることを確認してください。変更後 30 日以内に届書を提出してください。初めに届け出た化粧品製造販売届書に記載した販売名と同一であること（スペースの有無を含む。）を確認してください。上記により、化粧品の製造販売の届出事項の変更の届出をします。平成２７年６月１日住所東京都新宿区百人町３－２４－１登記事項証明書どおり記載してください。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」と記載することも可能です。氏名株式会社都庁コスメ代表取締役化粧一郎㊞東京都知事 ○○ ○○ 殿代表者印を押印してください。担当者都庁花子 TEL 03-5937-1029 FAX 03-5937-1043 業者コード 999999000, 001 ＜例 3 品目廃止の場合＞様式第四十（第七十条関係）化捨印粧品製造販売届出事項変更届書製造販売業の許可の種類化粧品製造販売許可製造販売業の許可番号及び年月日 13C0X99999 主たる機能を有する事務所の名称株式会社都庁コスメ本社平成 27 年 4 月 1 日名称及び所在地は許可証どおり記載してください。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」と記載することも可能です。主たる機能を有する事務所の所在地東京都新宿区百人町３－２４－１本館１階事変更内容変項変年変更後品目廃止の場合は、変更前欄及び変更後欄の記載は不要です。品目廃止更更前月日平成 27 年 5 月 15 日事後届のため、変更年月日は必ず提出日あるいは提出日以前の日付であることを確認してください。変更後 30 日以内に届書を提出してください。考販売名都シャンプー備初めに届け出た化粧品製造販売届書に記載した販売名と同一であること（スペースの有無を含む。）を確認してください。上記により、化粧品の製造販売の届出事項の変更の届出をします。平成２７年６月１日住所東京都新宿区百人町３－２４－１登記事項証明書どおり記載してください。「三丁目 24 番 1 号」を「3-24-1」と記載することも可能です。氏名株式会社都庁コスメ代表取締役化粧一郎㊞東京都知事 ○○ ○○ 殿代表者印を押印してください。担当者都庁花子 TEL 03-5937-1029 FAX 03-5937-1043 業者コード 999999000, 001