(参考)申請書の作成例と記入上の注意事項 申請する事業の内容を正確に記入してください。提出後も必要に応じて修正差替えが可能です。 まずは、該当する全ての欄に記入し、必要書類一式を提出してください。 提出前に内容物を確認し、提出される書類の欄にチェックを 付けてください。 （マウスでカーソルにあわせると選択肢が現れます。 ） 平成27年度サービス付き高齢者向け住宅整備事業 交付申請書式 【書式の使い方について】 ※原則として、 水色に着色したセル は、記入していただくセルです。 黄色に着色したセル は、自動的に明記されます。 選択肢に □ がある場合は該当するものを ■ に書き換えてください。 【提出書類について】 □ 提出書類には押印が必要な書式も含まれていますが、ＣＤ-Ｒにおさめるデータは押印がない状態で構いません。 □提出書類リスト 提出書類 ① 申 請 書 書類名称 確認欄 様式1 交付申請書 (要押印) ■ 様式2 事業の概要 ■ 様式3 事業費及び補助要望額 ■ 様式4 要件への適合等 ■ 様式5 近傍同種家賃との均衡 様式6 補助金交付に係る確認書 (要押印) 本書類 添 付 資 料 登録申請書の写しは、 鑑、「別紙」「別添」を含む、 書類一式を提出してください。 ■ ■ 委任状 (要押印) ■ ②提出書類リスト ■ ③サービス付き高齢者向け住宅登録通知の写し ■ ④サービス付き高齢者向け住宅事業登録申請書の写し ■ ⑤申請建物の配置図 ■ ⑥申請建物の平面図 （住戸及び共用部分の設備内容が確認できること、住宅と施設を色分け等で明 ■ 示、寸法を表示すること。） ⑦住戸タイプごとの平面詳細図 （設備内容を記載、寸法を表示すること。） ■ ⑧用途別求積図、面積表 （配置図、平面図に表記でも可とする。） ■ ⑨按分面積表 ■ ⑩工事費内訳書 （設計者か施工者の中項目程度の見積書） ■ ⑪事業費総括表 ■ ⑫需要予測説明書 （建設地での需要予測に見合い、高齢者の入居を見込める計画であることを説明 ■ すること。） ⑬融資の内諾を証する書面 （金融機関から発行される場合に限る。） ○改修工事を含む事業 ⑮交付申請する工事にかかる建築確認済証の写し （用途変更に伴う改修工事費について補助申 請する場合に限る。） □ □ ⑰工事対象建築物の現況図 □ ⑱工事対象建築物の現況を示す写真 □ ⑲工事対象建築物の築年月日を示す資料 （確認通知書、確認済証、又は検査済証等） □ ⑳建築基準法その他法令に遵守した建物とすることを誓約する書類 （書式は任意とする。） □ ㉑建築士による耐震性能証明書 （既に地震に対する安全性に係る建築基準法又はこれに基づく法 □ ○改修を目的とした住宅等の取得を含む事業 □ ㉒売買契約書の写しもしくは、売買契約書のひな型 □提出部数の確認 提出書類 1部提出 （ホチキス留め不可、インデックス不可、クリップ留めとする。） ■ CD-R 1枚提出 （申請書はExcel、その他添付資料はWord、Excel・PDFの何れかによること。） ■ 提出する押印書類は原本（コピー不可）とします。 CD-R 提出は押印不要（内容は同様）ですので、 特に申請書式は Excel ファイルで収録してください。 用途別に着色した求積図、 面積図を提出してくださ い。 平面図と照合できるように 寸法、面積を明記してくだ さい。 ホームページに掲載されて いる「計画説明提出書類の 作成例」を参照し、作成し てください。 ホームページに掲載されて いる「需要予測説明書の作 成について」を参照し、作 成してください。 ■ ⑯加齢対応・用途変更に伴う改修工事説明書及び一覧表 令若しくは条例の規定に適合することが確認されている場合に限る。） 工事範囲及びサービス付き 高齢者向け住宅の登録に係 る全ての住宅・施設の位置 関係が判る配置図をご用意 ください。 個別建物の名称や概要も付 記してください。 補助対象となる部位を判別 できるように撮影してくだ さい。 誓約書には、交付申請事業 名を明記してください。 耐震性能証明書は建築士に よる押印（原本）が必要で す。（ホームページに掲載され ている参考様式参照。） 改修を目的とした買取額を 補助対象として申請する場 合は、契約書等で建物の金 額を確認できることが必要 です。 （土地価格とは分離させ、建物 価格のみを対象とします。消費 税込みとしてください。 ） 1 様式 1・様式６は、交付申請者及び住宅の賃貸人の押印(原本) が必要になるので訂正が生じないよう注意してください。 （訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります） 申請日は必ず記入してください。 日付は、サービス付き高齢者向け住 宅としての登録日以降が条件です。 （事前審査の場合は記入不要です。 ） なお、申請書は印字記入が原則です が、日付に限り手書きも可能です。 （注）事前審査を申請する場合は、交付申請書 様式１と確認書 様式６は、 文字のみ記入し、押印なしで提出してください。 （様式１） 27s 申請日 平成 27 年 5月 26 日 サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局 平成27年度サービス付き高齢者向け住宅整備事業 原則として、サービス付き 高齢者向け住宅として登録 した住宅名称と同一にして ください。 交付申請書 平成27年度スマートウェルネス住宅等推進事業に要する費用について、補助 金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第５条の規定により、関係書類 を添えて下記の通り申請します。 交付申請者が法人の場合 は、代表者の役職名・氏名 を記入してください。 個人の場合は、法人名・ 役職名は記入不要です。 記 補助事業の名称 スマートウェルネス住宅等推進事業 対象事業名 サービス付き高齢者向け住宅整備事業 交付事業名 ○○○ホーム (6) (字数は適正範囲です。） 株式会社○○○○ 法人名 交付申請者 ㊞ 印 ○○取締役 役職 （建築主） ■ 法人 □ 個人 ○○ 太郎 氏名 ○○○県○○市○○○○○○○ 住所 〒 電話 000-000-0000 共同建築主の有無 000-0000 ■ なし (単独事業) □ あり (共同事業) ※共同建築主は別紙の通り ※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入します。 □ 交付申請者と同じ（下欄の記入不要） 住宅の賃貸人 （サービス付き 高齢者向け住宅 事業を行う者） ■ 法人 □ 個人 ○○法人 法人名 ㊞ 印 ○○長 役職 住所 〒 電話 000-000-0000 000-0000 ○○○県○○市○○○○○○○ ○○事務所 法人名 役職 ○○課 ○○長 氏名 ○○ 一郎 住所 法人の場合は、法人代表印、 または会社印を使い鮮明に 押印してください。 様式６と同じ印を使用して ください。 CD-R 収録書面は押印不要 です。 （事前審査の場合は押印 不要です。 ） ○○ 花子 氏名 ※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名、個人の場合は氏名のみを記入します。 表記等はサービス付き高齢者向け住宅の登録通知書と一致させてください。 申請に係る 事務担当者 複数の建築主が共同で実施 する事業の場合は、共同事 業届、確認書、共同して事 業を行う者の規約の写し、 一覧・組織図が必要です。 （ホームページの「共同し て事業を行う場合」を参 照。） 〒 000-0000 役職名が無い 場合には、空欄で 構いません。 賃貸人は、サービス付き高 齢者向け住宅の事業を行う 者として登録されている方 を記入してください。 登録されている正式名称に 加え、法人の場合は、代表 者の役職・氏名も記入して ください。 ○○○県○○市○○○○○○○ 電話 000-000-0000 FAX 000-000-0000 e-mail abc@*.ne.jp ※事務担当者は交付決定通知書等の重要書類の送付先になりますので、確実に書類が受け 取れる連絡先を明記してください。 ※交付申請者の委任により全ての事務を事務担当者に代行いただきます。事務局から申 請や工事について確認する場合がありますので、平日の日中に連絡を取れる方を登録して ください ver.001(270430) 交付申請者と同じ場合は、 ■を選択してください。 この場合は、下の欄への 記入は不要となります。 2 法人であれば法人名・役 職・氏名を、個人であれば 氏名を明記してください。 事務局からの連絡は原則と して e メールとなります。 少なくとも 1 日１度は確認 できるアドレスを記入し、 スペルに間違いが無いこと を必ず確認してください。 各欄とも法人の場合は、“㈱”などの略書ではなく、 “株式会社”などの正式名称を使い、代表者の役職・氏名を 記入してください。役職名も通称ではなく、登記上の正式名 を記入してください。 サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム (http://www.satsuki-jutaku.jp) の申請に際して発行された申請 ID（５桁の数字） を記入してください。（確認場所は下図参照。） 黄色欄は、自動で明記されます。 青色欄の該当する部分を漏れなく記入してください。 併設施設が同名の介護予防 事業所を兼ねる場合に■と します。 本事業上の施設数は１施設 として数えます。 サービス付き高齢者向け住宅登録通知 から登録年月日・登録番号を転記して ください。※本欄の登録番号は、本事業 の事業番号ではありません。 （事前審査の場合にも必ず記入してください。 ） （事前審査の場合は記入不要です。 ） （様式２） 27s 事業の概要 交付事業名 ○○○ホーム 登録申請者 ○○法人 ○○長 ○○ 花子 27 年 5 月 平成 登録年月日 サービス付き高齢 者向け住宅として 登録された内容 事業全体 住宅 登録番号 第○○号 建物名称 ○○○ホーム 登録主体 ○○○県 申請ID 対象外部分 120.34 ㎡ EV部分 住宅部分 1340.22 ㎡ 住戸数 施設部分 1420.16 ㎡ ② 高 齢 者 生 活 支 援 施 設 ※ ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 工 事 予 定 改 修 を 含 む 事 業 の み ※ □ EVの新規設置 ㎡ 25 戸 （うち改修住戸数 10 施設 （うち対象外施設 施設数 種類用途 〈コード〉 8 訪問介護事業所 戸） 2棟 1棟 3 施設） 1棟 事業全体 ■ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む 種類用途 〈コード〉 1 総合生活サービス窓口 □ 補助申請しない □ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む 種類用途 〈コード〉 2 情報提供施設 □ 補助申請しない □ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む 種類用途 〈コード〉 3 生活相談サービス施設 □ 補助申請しない □ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む 種類用途 〈コード〉 4 食事サービス施設 □ 補助申請しない □ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む 種類用途 〈コード〉 5 交流施設 □ 補助申請しない □ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む 種類用途 〈コード〉 6 健康維持施設 □ 補助申請しない □ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む □ 補助申請しない 種類用途 〈コード〉 7 医療法に規定する病院又は診療所(内科) □ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む 種類用途 〈コード〉 13 通所介護事業所 ■ 補助申請しない □ 介護予防を含む ■ 新築のみ □ 改修を含む 種類用途 〈コード〉 22 居宅介護支援事業所 ■ 補助申請しない ■ 新築のみ □ 改修を含む ■ 補助申請しない 512,884 千円 □ 介護予防を含む 総事業費 事業費等 12345 所 地名地番 ○○○県○○市○○町1234番1 在 地 住居表示 ○○○県○○市○○町1丁目2番地3号 2880.72 ㎡ 延床面積 ■ 新築のみ □ 改修含む ① 交 付 申 請 事 業 の 概 要 20 日 補助事業に要する経費 371,319 千円 37,106 千円 5 月 15 日 年 1 月 31 日頃 年 3 月 10 日頃 年 未定･その他 1 月 20 日 年 補助要望額 建築確認の取得状況 ■ 済 □ 不要 □ 未了→ 取得(予定)日 平成 27 27 年 8 月 1 日頃 （予定）建設工事期間 着工 平成 竣工 平成 28 28 年 2 月 25 日頃 （予定）利用開始時期 住宅 平成 施設 平成 28 （予定）発注方式 □ 建築主自ら(自社施工) □ ■ 請負施工 □ なし 竣工 平成 元 □ 検査済有 建築年月日 ■ その他書類 （ 書類名： 台帳記載事項証明書 ） 8日 □ なし 建築確認 昭和 62 年 12 月 ■ 確認済有 既存 建築確認済証 □ その他書類 （ 書類名： ） 建物 建物用途区分 (08470)事務所 (08460)物品販売業を営む店舗以外の店舗 □ 不明 □ なし □ 不明 ■ 補助金有 補助金等受領 履歴 ） 補助事業名 （ 平成24年度サービス付き高齢者向け住宅整備事業 □ なし ■ あり 申請 用途変更 建物 建築確認申請 建物用途区分 (08040)寄宿舎 (08210)児童福祉施設等 改修を目的とした住宅等の取得 日 取得(予定)日 平成 年 □ あり ■ なし 月 補助対象となる 高齢者生活支援施設は、「サービ ス付き高齢者向け住宅と併設される 高齢者居宅生活支援事業を 行う施設」として登録されている ものに限ります。 改修工事がある場合は、 既存建物の情報を記入して ください。 建築確認申請書に記載されている用途変更後の用 途区分コード及びその用途を記入してください。 ※用途変更がない場合は空欄になります。 3 登録主体は、登録先の地方 公共団体を指します。外部 団体が登録業務を代行する 場合も、地方公共団体名を 記入してください。 所在地は、地名地番と住居 表示の両方を記入してくだ さい。住居表示が未定の場 合は、 “未定”と記入してく ださい。 面積表、按分面積表で算出 した面積を記入してくださ い。 サービス付き高齢者向け住 宅登録された併設施設の計 画内容に一致させて記入し てください。 コード“7”を選択した場 合は、Excel シートの右側 欄外にある[診療科目を入 力してください]欄の該当 施設部分に診療科名を記入 してください。 補助対象となる併設施設を 記入し、「補助申請しない」 とする場合には、事情や事 由等の説明を明記した書類 を提出してください。 様式３の集計が自動的に 転記されます。 確認済証が発行されている 場合は、その年月日を記入 してください。確認申請中 の場合は、取得予定日を記 入してください。 住宅と施設の利用開始時期 を記入してください。 既存建物について補助金受 領がある場合は、その補助事 業名を記入してください。 ※増築のみの事業（既存建物 の改修工事を行わない事業） の場合、新築としてみなされ ますが、既存建物に補助金の 受領がある場合はこの項目 のみ記入してください。 黄色欄は、自動で明記されます。 青色欄の該当する部分を漏れなく記入してください。 事業費総括表-②で算出した 金額を記入してください。 住宅戸数・併設施設数は、様式２と一致させてください。 ※施設数は、補助申請する施設数を記入してください。 （様式３） 27s 事業費及び補助要望額 交付事業名 ○○○ホーム なお、本事業で設定した上限 額を超える場合は、補助対象 事業費欄及び補助要望額欄 の両方に下線付きで記入し てください。 ※補助対象事業費が補助事 業に要する経費を下回る場 合は自動で下線が明記され ます。 （単位：千円） １．外税方式による消費税を含む事業費および補助要望額 項目 １） サービス付 き高齢者向 け住宅等の 新築 事業 規模 補助率 住宅の建設工事費 1/10 施設の建設工事費 1/10 総事業費 戸数 25 戸 施設数 7 施設 補助対象 事業費 補助要望額 257,561 250,256 250,000 25,000 128,501 121,063 121,063 12,106 371,319 371,063 37,106 126,822 補助対象外部分の工事費 合計（改修工事を含まない事業） 住宅の建設工事費 （増築） 住戸専用部の 改修工事費※１ 住宅共用部の 改修工事費 住宅の買取に係る費 用 補助事業に 要する経費 512,884 戸数（増築） 1/10 戸 改修事業で増築部分があ る場合は、左記２）の増築 欄に内容を記入してくだ さい。その増築部分にエレ ベーター工事が含まれる 場合のエレベーターの工 事費も同様に増築欄へ記 入してください。 （増築：補助率 1/10） 戸数（改修） 1/3 1/3 戸 1/10 住宅部分の合計（改修） ２） サービス付 き高齢者向 け住宅等 への改修 施設の建設工事費 （増築） 施設の買取に係る費 用 施設数（増築） 1/10 施設の改修工事費 施設 施設数（改修） 1/3 施設 1/10 改修事業で、エレベーターを 新設（増基）する場合、この 欄に記入してください。 （新設：補助率 2/3） →改修 B 例を参照。 施設部分の合計（改修） エレベーター設置工事費 ※２ 既存建物の改修工事を行わ ない事業（既存建物に対する 増築のみの場合などを含む） は、本事業上は新築事業とみ なしますので、左記１）の欄 に内容を記入してください。 設置数 基 2/3 補助対象外部分の工事費 補助対象外部分の買取りに係る費用 合計（改修工事を含む事業） 補助要望額及び補助対象事業費が補助金の上限を超える場合は、上限までの値を記入した上で下線を付けて示してください。 ※1 住戸専用部の[補助事業に要する経費]は、加齢対応構造等の改修工事費と用途変更に伴う改修工事費の合計を計上する。 ※２ 改修工事を行う部分に新規にエレベーターを設置する場合の事業費および補助要望額は、昇降路の工事費を含めて[エレベーター設置工事費]に計上する。 既存のエレベーター昇降路を利用してエレベーターを改修する場合はこれに該当しないので、住宅の共用部もしくは施設の改修工事費として計上する。 ２．補助金に係る消費税等の仕入税額控除の予定に基づく申請 前提事項 建築主の消費税税務状況 1 (申請建物を取得する時点の想定) 2 4 本則課税の 簡易課税の 3 免税事業者 ■ □ 課税事業者 □ 課税事業者 □ 未定･不明 ※建築主が複数(共同事業)の場合は、各共同建築主が該当する状況のうち番号が最も若い欄に加印のこと。 □ 補助金に係る消費税等仕入税額控除を確定できるので、当該控除に係る額を除いて申請する。 ■ 補助金に係る消費税等仕入税額控除を[予定しない/予定するが確定できない]ので、減額はしない。 補助要望額(減額前) 消費税等仕入控除税額 補助要望額(減額後) ※交付申請時に減額した場合は、完了実績報告においても同様 の計上により減額することが必要です。 (単位：千円） 以下のエレベーター工事は、 新設には該当しません。 住宅または施設の改修工事 に含まれますので、住宅また は施設の改修工事の欄へ記 入してください。 A 既存エレベーターの昇降路 を利用したエレベーター取 り換え工事 （改修：補助率 1/3） →改修 C 例を参照。 B 既存エレベーターを廃止 し、別の場所にエレベーター を設置する工事 （改修：補助率 1/3） 37106 申請建物を取得する時点における交付申請者（建築主） の消費税等の税務上の立場について、現時点で想定でき る項目に■を付けてください。 補助金に係る仕入税額控除を予定しない場合、または、 確定申告をするまでその額が確定しない場合は、下段 に■を付け、以下の欄は空欄としてください。 （前提事項欄の回答が１で、かつ補助要望額合計に対す る消費税仕入税額控除額を確定できる交付申請者は、 上段に■を付け、以下の欄にて相当する額を記入して 減額を計上します。ただし、この場合も完了実績報告 の際に同様の減額計算が必要となります。） 4 交付申請者の消費税上の立場により、一部の手続きが異な ります（交付申請要領「6.消費税等の処理」参照）。 最終的な手続きは、完了実績報告の時点または事業完了後 となりますが、その手続きのご案内を円滑に進めるため、 現時点で想定される消費税の納税についての立場を記入し てください。立場が不明である場合は、税理士など交付申 請者の税務を担当する方にもご確認ください。 黄色欄は、自動で明記されます。 青色欄の該当する部分を漏れなく記入してください。 本事業以外に他の補助の利用を予定している（未確定も含む） 場合には、 「あり」に■を付けて、以下の欄へ詳細を記入してください。 27s （様式４） 要件への適合等 交付事業名 ○○○ホーム １．本交付申請以外の補助事業への応募状況（補助要望額の重複） 今回補助対象となるものを、他の補助金に応募（申請）している場合は、その申請している補助金の名称を必ず 記入してください。また、他の補助金に応募（申請）していても、補助対象となる範囲が異なる場合には、他の補 助の名称と補助対象範囲の考え方を記入して下さい。 他の補助事業への応募 □ なし ■ あり （地方自治体独自の補助事業も含む） ① 応 募 制 度 応 募 す る 内 容 ② 正式事業名称 地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金及び 地域介護・福祉空間整備推進交付金 ○○県サービス付き高齢者向け住宅 整備事業交付金 事業実施主体 ○○市 ○○県 国費との関係 ■ 国費を含む □ 含まない □ 不明 □ 国費を含む ■ 含まない □ 不明 申請状況 ■ 交付決定済 □ 申請中 □ 検討中 □ 交付決定済 ■ 申請中 □ 検討中 予定補助額 30,000 ■ 建設費 補助対象と なる範囲 □ 運営経費 千円 □ その他 12,500 ■ 建設費 □ 運営経費 千円 ○○県 ○○部 ○○○課 ○○○○ 000-000-0000 abcd@*.ne.jp □国費の入らない補助金を併用 □補助対象[ ]が異なる併用 □本補助の対象から切り分けて適用 □未確定のため本補助も当面温存 他の補助等をあわせて利用す る場合は、正式事業名称と事 業実施主体を正確に記入して ください。また、その補助に 国費が含まれるかを確認の 上、チェックを記入してくだ さい。 現在の申請状況、予定（想定） される補助額を記入してくだ さい。 □ その他 小規模多機能型居宅介護事業所 国の補助を受け、整備を行う事業 内 内 本事業では補助対象外施設として申請して 住戸の補助対象事業費の1/2もしくは戸当 容 容 おり、補助金の重複はありません。 たり50万円を上限とする。 申請先 (部 課 係 ま で ) ○○市 ○○○課 申 ○○○○ 担当者氏名 請 000-000-0000 先 連絡電話番号 メールアドレス abcd@*.ne.jp 事 併用する場合の 務 本事業との関係 局 使 想定重複額 用 欄 備考 併用する他の補助が複数ある 場合は、事業別に分けて記入 してください。 □国費の入らない補助金を併用 □補助対象[ ]が異なる併用 □本補助の対象から切り分けて適用 □未確定のため本補助も当面温存 千円 他の補助の補助対象範囲、 補助内容を記入してください。 ※補助内容はできる限り詳し く記入してください。 該当する部署・課を記入して ください。 千円 ※併用する補助事業が２件を超える場合は、別紙に同様の内容を記入のうえ添付してください。 ※その他、本申請書に記入した内容以外に一体的に行おうとする事業がある場合は、別紙に記入（様式任意）のうえ提出してくださ い。 ２．家賃等の徴収方法 ■ 入居者から家賃等の前払金を受領しない。 □ 入居者から家賃等の前払金を受領するが、月々の支払いも可とする。 ３．サービス付き高齢者向け住宅としての登録期間 ■ 少なくとも10年間はサービス付き高齢者向け住宅として登録され、かつ本事業実施の要件を満たした状態が継続 される。 ４．整備に係る資金計画 自己資金 借入金 その他 合 計 126,000 415,000 42,500 583,500 千円 千円 千円 千円 自己資金、借入金以外の資金 調達がある場合は、内容欄に 詳細を記入してください。 地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金及び 内 地域介護・福祉空間整備推薦交付金 容 ○○県サービス付き高齢者向け住宅整備事業交付金 なお、敷金や前払い金等は含 まれません。 ※合計額が総工事費を上回ることが必要です。 ５．借入金・その他について 借入先金融機関等 ○○銀行 ○○本店 ○○信用金庫 ○○支店 ○○銀行 ○○支店 ○○生保相互会社 借入等予定額 250,000 40,000 120,000 5,000 千円 千円 千円 千円 返済期間 35 年 10 年 20 年 5 年 ■ ■ ■ ■ 審査状況 内諾を得ている 内諾を得ている 内諾を得ている 内諾を得ている ４．の資金計画に借入金が含まれる場合は、借入する融資機関・予定額・返済期間等を明記し、 借入先の内諾を得ている場合は、審査状況欄に■を記入します。 ※内諾が得られていない段階では、事前審査の申請は可能ですが、交付申請はできません。 なお、融資の内諾を得るために、融資の内諾以外の補助要件に適合していることを示す必要が ある場合には「補助要件適合確認済証」の発出を申請することができます。 5 黄色欄は、自動で明記されます。 青色欄の該当する部分を漏れなく記入してください。 住戸専用部分の合計と共同利 用設備の面積の合計を記入し てください。 全住戸の合計家賃額を記入してください。 （共益費・管理費等は除く。） （様式５） 近傍同種家賃との均衡 交付事業名 ○○○ホーム 比較対象とする住宅と同 様に算出してください。 １．近傍同種家賃との均衡 対象住宅の家賃の合計額 補助を受けよう とする住宅の 家賃単価 2,000,000 600.50 区分 近傍同種の賃貸 住宅の家賃単価 円/月 住戸専用部分の合計面積 食堂･浴室等の共同利用設備部分 50.25 ㎡ ＋ ＝ 円/㎡・月 3,073 各住戸の家賃合計額を各 住戸合計面積（共同利用設 備を含む）で除した金額が 家賃単価となります。 ㎡ □ サービス付き高齢者向け住宅のみ □ 一般賃貸住宅のみ ■ サービス付き高齢者向け住宅と一般賃貸住宅を含む 住宅Ａ 2,366 円/㎡・月 住宅Ｂ 1,841 円/㎡・月 住宅Ｃ 2,850 円/㎡・月 平均 単価 円/㎡・月 2,352 算出された近傍同種住宅 の平均家賃単価と比べ、大 きなひらきが生じている 場合には、その理由を伺う ことがあります。 事務局使用欄 ２．参照した賃料事例 住宅の名称 ○○○○○○ 住宅の所在地 ○○○県○○町 概要 建築年月日 申請建物からの距離 平成 23 年 5 月頃 ■ サービス付き高齢者向け住宅 住宅Ａ 家賃の 専用部分面積等 ※ 算定 655.23 参考 資料 □ その他 住宅の名称 ○○○○○○ 住宅の所在地 ○○○県○○町 概要 建築年月日 1,550,000 ㎡ □ 住宅情報誌等 住宅の名称 ○○○○○○ 住宅の所在地 ○○○県○○町 概要 建築年月日 8 月頃 住宅Bの家賃単価 656,400 ㎡ □ 住宅情報誌等 円/㎡・月 □ 自社物件 ） 申請建物からの距離 平成 26 年 12 月頃 □ 情報提供システムHP □ その他 1,841 円/月 （ 650.50 km □ 一般賃貸住宅 月額家賃 家賃の 専用部分面積等 ※ 算定 参考 資料 3.5 構造 鉄骨造 km ■ 一般賃貸住宅 月額家賃 ㎡ 6.5 比較対象とする住宅の家 賃単価は、交付申請要領 5 ～6 頁に示した式により、 計算してください。 構造 鉄筋コンクリート造 □ サービス付き高齢者向け住宅 住宅Ｃ （交付申請要領 5 頁を参照。 ） 申請建物からの距離 平成 23 年 ■ 情報提供システムHP □ その他 円/㎡・月 □ 自社物件 ） 家賃の 専用部分面積等 ※ 算定 参考 資料 2,366 円/月 （ 356.58 できる限り申請建物と同 じ種類、同じ構造の事例を 対象としてください。 住宅Aの家賃単価 ■ サービス付き高齢者向け住宅 住宅Ｂ km □ 一般賃貸住宅 月額家賃 ■ 情報提供システムHP 1.5 構造 木造 住宅Cの家賃単価 1,854,000 円/月 ■ 住宅情報誌等 2,850 円/㎡・月 □ 自社物件 （ ） ※サービス付き高齢者向け住宅の場合は、食堂･浴室等の共同利用設備部分面積も加算すること。 6 同市区町村内にサービス 付き高齢者向け住宅がな い場合のみ、一般賃貸住宅 を抽出してください。 確認日を必ず記入してください。 サービス付き高齢者向け住宅として の登録日以降から申請日までの間 で、実際に確認いただいた日付の記 入を想定しています。 様式 1・様式６は、交付申請者及び住宅の賃貸人の押印(原本) が必要になるので訂正が生じないよう注意してください。 （訂正には再押印、再度の郵送提出が必要になります） （事前審査の場合は記入不要です。 ） （注）事前審査を申請する場合は、交付申請書 様式１と確認書 様式６は、 文字のみ記入し、押印なしで提出してください。 なお、申請書は印字記入が原則です が、日付に限り手書きも可能です。 27s 確認日 平成 27 年 5 （様式６） 月 26 日 サービス付き高齢者向け住宅整備事業事務局 交付申請者 （建築主） 住宅の賃貸人 （サービス付き高齢者向け住宅の登 録申請を行った者） 株式会社○○○○ ○○取締役 ○○ 太郎 印 ㊞ ○○法人 ○○長 ○○ 花子 印 ㊞ 様式１と同じ表記にて交 付申請者と賃貸人が明記 されます。 氏名が明記されているご 本人により、必ず、下記 の本文「補助金交付に係 る確認書」の内容確認い ただいた上で、押印して ください。 ※いずれの欄も、法人の場合は法人名＋代表者役職名氏名、個人の場合は氏名のみとなります。 ※賃貸人が建築主と同一の場合も、それぞれの立場で確認捺印してください。 補助金交付に係る確認書 （事前審査の場合は押印不 要です。 ） 平成27年度スマートウェルネス住宅等推進事業における補助金の交付について、次の事項を確認の上、申請します。 記 No 確認欄 確認事項 建築主 賃貸人 1 事業実施にあたっては、サービス付き高齢者向け住宅整備事業交付申請要領を遵守すること。また、事務局か ら円滑な事業実施のために必要な協議・資料提出等について指示を受けた場合には誠実に対応すること。 ✓ □ ✓ □ 2 サービス付き高齢者向け住宅として登録された住宅であること。 ✓ □ ✓ □ 3 少なくとも10年間は、サービス付き高齢者向け住宅として登録され、かつ本事業実施の要件を満たした状態が 継続されること。やむを得ず上記期間内に事業を中止しようとする場合には、国土交通省に対して事前に協議 を行うこと。 ✓ □ ✓ □ 4 3ヶ月以上の間、高齢者の入居者を確保できないときは、高齢者以外の者に賃貸する（または転貸事業者に転貸 させる）ことができる。ただし、その場合は、2年以内の期間を定め、借地借家法第38条に基づく定期建物賃貸 借とする（転貸の場合、定期建物賃貸借とするよう必要な措置を講じる）こと。また、補助対象となる住戸数 に占める割合が2割を超えることになる場合は、事前に協議をすること。 ✓ □ ✓ □ 5 事業において補助対象とする費用は、国の他の補助金（負担金、利子補給金並びに補助金適正化法第２条第４ 項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む）及び介護保険給付又は医療保険給付の対象費用 を含むものでないこと。 ✓ □ ✓ □ 6 補助対象とした住宅においては、国のほかの補助や交付金を受ける費用（省エネ住宅ポイント、木材利用ポイ ント事業を含む）の申請は行なえないこと。 ✓ □ ✓ □ 7 次の場合には補助金が交付されないこと。 ・補助金の交付のために必要な手続きを行わない場合 ・著しい書類の不備等により交付申請の内容や完了実績報告の内容が確認できない場合 ・実施された事業の内容が補助金の交付の決定の内容又はこれに附した条件を満たしていない場合 （事業の内容を変更することについて、事務局の承認又は確認を得ている場合を除く。） ✓ □ ✓ □ 8 事業により取得し、又は効用の増加した財産について、本事業の完了後においても善良な管理者の注意をもっ て管理し(善管注意義務)、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用をおこなうこと。 ✓ □ ✓ □ 9 補助金を他の用途に使用し、他の補助に関して補助金の交付の決定の内容又はこれに附した条件その他法令又 はこれに基づく事務局の処分に違反したことにより、事務局から補助金の返還を求められた場合には、補助金 を返還すること。 ✓ □ ✓ □ 10 建築計画の変更等による工事費の増減や工事日程の変更等による出来高の増減などにより、本事業に要する費 用に変動を生じる場合は、速やかに事務局に報告し、所定の手続きを行うこと。 ✓ □ ✓ □ 11 事務局が行う資料請求及び現地検査に協力すること。 ✓ □ ✓ □ 12 本事業の実施結果の報告を行うとともに、結果の公表に対応すること。 ✓ □ ✓ □ 13 国土交通省又は事務局が行う、シンポジウム、事業実施後の利用状況・管理状況等に関する定期的な調査、本 推進事業の普及啓発のためのパンフレット等への事業内容やその成果の掲載等に協力すること。 ✓ □ ✓ □ 14 交付申請する内容が、サービス付き高齢者向け住宅として登録されている内容と相違ないこと。 ✓ □ ✓ □ ○改修工事を含む 事業の場合、以下の点についても 確認す るこ と。 15 交付申請時に入居者がいないこと。空き家であり、利用されていないこと。 □ □ 16 住戸専用部の補助申請については、建築士に確認した工事内容に相違ないこと。 □ □ 7 確認事項について、交付申 請者（建築主）、住宅の賃貸 人、それぞれご本人により 内容が確認されましたら、 確認欄に手書きでレ点チェ ックを記入してください。 ※鉛筆、消せるペン等での 記入は無効となります。 （事前審査の場合は押印不要 です。） 複数の建築主が共同で実施 する事業の場合は、共同事 業届、確認書、共同して事 業を行う者の規約の写し、 一覧・組織図が必要です。 （ホームページの「共同し て事業を行う場合」を参 照。） 委任状 補助事業の名称 スマートウェルネス住宅等推進事業 対 象 事 業 名 サービス付き高齢者向け住宅整備事業 交 付 事 業 名 ○○○ホーム 私は、下記の者を、表記の事業に係る事務担当者と定め、本件事業における事 務局との唯一の連絡窓口として指名するとともに、事務局手続きにおける一切の 権限を委任します。 記 代 理 人 氏 名 印 ○○ 一郎 ㊞ 代 理 人 所 属 ○○事務所 ○○課 ○○長 代理人連絡先住所 〒000-0000 ○○○県○○市○○○○○○○ 代理人業務の任期 補助事業の実施に関する一切の業務が完了し、定期報 告窓口登録者に業務を引き継ぐまで。ただし、委任者 が後任代理人を指名した場合は、この限りではない。 様式１と同じ表記にて 交付申請者、事務担当者 が明記されます。 必ず、氏名が明記されて いるご本人の確認のもと で、押印してください。 （事前審査の場合は押印不 要です。 ） 平成 27 年 5 月 委任者住所 26 日 〒000-0000 ○○○県○○市○○○○○○○ 株式会社○○○○ ○○取締役 委任者氏名 印 ○○ 太郎 ㊞ 委任日を必ず記入してください。 申請日までの間で、実際に委任された日付の記入を想 定しています。 書式上は様式１の申請日が自動で明記されます。日付 を確認の上、押印してください。 （事前審査の場合は記入不要です。 ） なお、印字記入が原則ですが、手書きも可能です。 8
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