☆生活設計積立預金事業廃止に伴う受取口座申出書記入例部分は、最初から印字されています。平成２７年５月１２日作成 N5-61 生活設計積立預金事業廃止に伴う受取口座申出書申出書を記入した日付を入れてください。一般財団法人千葉県公立学校教職員互助会理事長様必ずご自分のお名前を自著してください。平成所属所名ﾁﾊﾞｼﾘﾂｼﾝﾏﾁｼｮｳｶﾞ氏所属所４００００コード日提出カナﾁﾊﾞﾊﾅｺ名自筆ｯｺｳ 27 年 5 月25 職員１９００００００コード千葉花子生年月日 S４１年１０月１８日届出印千葉 Hは平成、Sは昭和を表します生活設計積立預金事業廃止に伴う積立預金解約金の受取口座を下記の口座に申し出ます１枚目のみ鮮明にご捺印ください。 ●本店をご指定の場合は、「本店」に○を付けてください銀行農協 ●支店をご指定の場合は、支店名を記載の上、「支店」に（注１）参照新千葉受取口座信金 ○を付けてください。新町労金信組金融機関会員本人コード名義の普通預金口座に限り口座名義人ます 0 0 0 0 店番号 3 3 3 口座番号 5 5 5 5 5 5 5 ﾁﾊﾞﾊﾅｺ本店支店左詰で記入ください印字済みのカナ氏名と異なる場合のみカタカナでご記入ください【注意】ご記入の際は次の事項に留意してください。ご結婚等で口座のご名義が変更となっている場合には、印字されている口座名義人欄の下１受取口座は、申出者ご本人名義の普通預金（ゆうちょ銀行の通常貯金を含む）口座に限ります。以下の5項目を必ずご記入ください。に、変更後の新しい口座名義人名をカタカナでご記入ください。２金融機関名、本・支店名、口座番号、金融機関（銀行）コード及び店番号（支店コード）を誤りのないよう ①金融機関名金融機関で氏名変更手続を行っていない場合、記入してください。 ②本支店名お名前に変更がない場合には記入不要です。 ③金融機関（銀行）コード（4桁）３４枚目は「本人控」です。４枚目だけを切り離して保管し、１～３枚目を（切り離さずに）ご提出ください。（注１）参照 ④店番号（支店コード）（3桁） ※ 記載内容に誤りがあると、送金できない可能性がありますので誤りのないようにお願いいたします。 ⑤普通預金口座番号（7桁）送金金融機関に、所属所コード、預金者名、送金先口座番号、送金金額の情報提供をすることに（注２）参照 ○ 同意します１～３枚目は、切り離さないでください。同意しません ※どちらかの□に○をつけてください４枚目は、『本人控』ですので、切り離して保管し、１～３枚目を（切り離さずに）ご提出ください！互助会用（1/4） ※記入を誤った場合は、二重線で消して余白に正しい内容を記入してください。(訂正印不要) ※口座番号の確認のため、通帳（見開きのページ）またはキャッシュカードのコピー等を添付してご提出ください。（注１）届出印を紛失等された場合や、ご結婚等で氏名が変更されている場合は、この申出書とともに、「（印鑑・氏名・住所）変更届」を提出してください。（注２）金融機関への情報提供同意については、第４次案内をお読みいただき、必要な場合のみ印をつけてください。主な金融機関コード金融機関名コード金融機関名コード千葉銀行０１３４常陽銀行０１３０京葉銀行０５２２イオン銀行００４０千葉興業銀行０１３５住信SBIネット銀行００３８中央労働金庫２９６３楽天銀行００３６みずほ銀行０００１東京スター銀行０５２６みずほ信託銀行０２８９セブン銀行００３４三井住友銀行０００９千葉信用金庫１２６０三井住友信託銀行０２９４銚子信用金庫１２６１三菱UFJ信託銀行０２８８佐原信用金庫１２６７ゆうちょ銀行９９００館山信用金庫１２６４三菱東京UFJ銀行０００５東京ベイ信用金庫１２６２新生銀行０３９７君津市農業協同組合４９０９りそな銀行００１０千葉みらい農業協同組合５０１６（順不同）金融機関コードに誤りがありましたので訂正してお詫びします。千葉みらい農業協同組合４９５４ちばみどり農業協同組合５０１６