2016 千葉科学大学 CHIBA INSTITUTE OF SCIENCE 私費外国人特別科目等履修留学生 入試要項 Foreign Student Pre-Undergraduate Course Entrance Exam Requirements 学校法人 加計学園 Kake Educational Institution 千葉科学大学 千葉科学大学特別科目等履修留学生制度とは 本制度は、外国人留学生が日本語や日本の文化、習慣に十分慣れた上で、学部生として、一般 日本人学生と共に理想的な留学生活を始めることができることを目的として導入しました。 本入試要項は、２０１５年９月から２０１６年３月まで(６か月間)、特別科目等履修留学生と して学部入学のための準備教育(主に日本語の講義)を受け、２０１６年４月から正規生(学部生) となる留学生を対象としたものです。 なお、特別科目等履修留学生として修得した単位は、学部入学後認定されます。 〇 入試から来日までの流れ 2015 年 9月 出願 受験 合格発表 入学手続き 来 日 (願書受付など) 〇 特別科目等履修留学生から学部生への流れ 2015 年 9 月中旬 特別科目等履修 留学生として在 籍開始 （注） 2016 年 4月 学 部 入 学 2016 年 3 月 必要単位修得※ 特別科目等履修留学生として在籍中に、必要単位を全て修得した場合は、学部への入学が認められますが、 成績不振などの理由により修得できなかった場合は、本学の私費外国人留学生入試を受験し、合格しなけ れば入学が認められません。 ● 特別科目等履修留学生履修科目一覧 薬学部 科目名 危機管理学部 単位 時間数 科目名 単位 時間数 日本語Ⅰ １ ３０ 日本語 １ ３０ 日本語Ⅱ １ ３０ 日本語会話 １ ３０ 日本語Ⅲ １ ３０ 日本語表現 １ ３０ 日本語Ⅳ １ ３０ 日本語理解 １ ３０ 日本語理解Ⅰ １ ３０ 社会心理学 １ ３０ 日本語理解Ⅱ １ ３０ 危機管理と社会制度 １ ３０ 世界から見た日本の文化 ２ ３０ 世界から見た日本の文化 ２ ３０ 薬化学Ⅰ ２ ３０ ［学科が指定する科目］ ２ ３０ １０ ２４０ １０ ２４０ 合計 週当たり時間数 １６ ※ 危機管理学の「学科が指定する科目」の名称は未定。 合計 週当たり時間数 １６ １．募集人員 学 部 薬学部 学 科 コ ー ス 募 集 人 員 薬学科【６年制】 生命薬科学科【４年制】 創薬科学コース／化粧品科学コース 総合危機管理(企業･公務員)コース／消防官･ 危機管理システム学科 地域防災コース／警察官・犯罪科学コース／ 自衛官・安全保障コース 危機管理学部 環境危機管理学科 医療危機管理学科 工学技術危機管理学科 環境科学コース／理科教員コース 臨床検査学コース／臨床工学コース／ 若 干 名 救急救命学コース 防災技術コース／パイロット･整備コース 動物危機管理学科 （注） 工学技術危機管理学科パイロット・整備コースでエアラインパイロットプログラム（事業用操縦士）を目 指す者は、「14. エアラインパイロットプログラム（事業用操縦士）を希望する受験生へ」で条件を確認し てください。 ２．出願資格 日本の国籍を有しない者，かつ，日本国の永住許可を得ていない者で，独立行政法人国際交流基金並びに財団 法人日本国際教育支援協会が実施する日本語能力試験Ｎ３合格程度の能力を有し、次に掲げる基礎資格及び要件 に該当する者 ⑴ 基礎資格 次のいずれかに該当すること。 ア 外国において，学校教育における12 年の課程を修了した者（注１） イ アに準ずる者で，文部科学大臣の指定した者（注２） ウ スイス民法典に基づく財団法人である国際バカロレア事務局が授与する国際バカロレア資格をする者 エ ドイツ連邦共和国の各州において大学入学資格として認められているアビトゥア資格を有する者 オ フランス共和国において大学入学資格として認められているバカロレア資格を有する者 （注1）「12年の課程」には，我が国の学校教育法に基づく課程によるものも含まれる。 （注2）「アに準ずる者で，文部科学大臣の指定したもの」には，次に掲げる者等が該当する。 ① 外国において，学校教育における12年の課程を修了した者と同等以上の学力があるかどうかに関する当 該国の検定（国の検定に準ずるものを含む）に合格した者で，18歳に達した者 ② 外国において，高等学校に対応する学校の課程を修了した者（これと同等以上の学力があるかどうかに 関する当該国の検定に合格した者を含む）で，次に掲げる教育施設等において我が国の大学に入学するた めの準備教育を行う課程を修了し，かつ，18歳に達した者 東京外国語大学留学生日本語教育センター 大阪大学日本語日本文化教育センター 日本学生支援機構東京日本語教育センター 日本学生支援機構大阪日本語教育センター 中国赴日本国留学生予備学校（中華人民共和国吉林省） 等 カ 本学において、上記ア～オと同等以上の資格があると認めた者 ⑵ 要件 海外に居住の場合、入学時（２０１５年９月）までに「留学ビザ」を取得できること。 ＜工学技術危機管理学科 パイロット・整備コース エアラインパイロットプログラム出願資格＞ 上記⑴及び⑵の条件を満たし、かつ、次の全てに該当する者。 ⑴ 第一種航空身体検査基準適合相当であること ⑵ 独立行政法人国際交流基金並びに財団法人日本国際教育支援協会が実施する日本語能力試験Ｎ１の資格を 有する者。 ⑶ 次の①又は②のいずれかの資格を有する者。 （ただし、①については 2014 年 4 月 1 日以降に受験したもので あること） 。 ① TOEIC®TEST の Official Score Certificate、TOEIC®TEST IP Score Report450 点以上であること。 ② 公益財団法人日本英語検定協会実用英語技能検定試験２級以上に合格していること。 ― 注意事項 ― ① 提出書類により、出願資格の有無が審査されるが、出願資格が無いと認められた者には、提出書類を返却 する。 ② 過去に在留資格認定証明書の交付申請を行ったことのある者は、出願時に必ず申し出ること。（重要） ３．入試日程、試験会場、入試時間割について ⑴ 入試日程 ⑵ 願書受付期間（必着） 入試日 合格発表日 ２０１５年 ６月１日（月）～６月１２日(金) ２０１５年 ７月４日(土) 試験会場 ２０１５年 ７月１０日(金) 海外 試験会場、入試時間割について 試験会場、入試時間割等は、千葉科学大学海外支局等を通じて別途詳細をお知らせします。 なお、中国（北京・重慶・上海・南京） 、韓国（天安） 、スリランカ、ミャンマー、ベトナム、ネパール、マ レーシア、オーストラリア、パキスタンから出願する場合は、大学の各海外支局等に願書を提出すること。 ４．選抜方法について 〇 書類審査、日本語作文(提出課題)＋筆記試験＋面接 薬学部 危機管理学部 提出課題：日本語作文 提出課題：日本語作文 筆記試験(６０分)：化学 ＋ 英語 筆記試験(６０分)：日本語問題（Ｎ３程度） 筆記試験：各科目１００点 筆記試験：１００点（２００点満点に換算する） 面 接 （注 1） 筆記試験は基礎的な分野より出題する。 （注２）日本語作文のテーマは、「自己アピールを含む学科を志望した理由」 （800 字程度） 。 ５．出願上の注意 特別科目等履修留学生として半年間の修学後、学部１年次入学でなく、他学年次（２年次・３年次）への編入 を希望する者は、出願の際に必ず申し出ること。 なお、その場合は別途提出書類を求める。出願時以降の申し出は一切受け付けることができないので、注意す ること。 ６. 出願書類 以下に示す必要な出願書類をすべて取り揃え、願書受付締切日までに千葉科学大学入試広報室まで郵送又は、 持参すること。 ― 注意事項 ― ① 必要な出願書類が願書受け付け締切日までにすべて揃わなければ、原則として受験資格は与えられない。 ② 提出書類等に虚偽の内容や偽造等があった場合は、合格通知後、または入学後であっても合格を取り消す。 出願書類 所定用紙 注意事項 出願者本人が日本語で正確に記入すること。 1 入学願書 有 記入すべき箇所はすべて空欄のないように記入し、該当がない箇所には 【該当なし】と記入すること。 ※記入漏れがあると受け付けない場合があるので注意すること。 2 日本語作文 有 3 卒業証明書（原本） － 自己アピールを含む学科を志望した理由(800 字程度)。 出願者本人が日本語で丁寧に記入すること。 学校教育１２年の課程における最終学歴の卒業証明書または卒業見込み証明 書、及びそれ以上の学歴のある者は最終学歴の卒業証明書。 日本語以外の言語のものは日本語訳を必ず添付すること。 学校教育１２年の課程における最終学歴の成績証明書または成績見込み証明 4 成績証明書（原本） － 書、及びそれ以上の学歴のある者は最終学歴の成績証明書（1 年毎の成績が記 載されているものを提出すること。 ） 日本語以外の言語のものは日本語訳を必ず添付すること。 最終出身校（高等学校、大学、日本語学校等）の長または担当教員による推薦 書。本推薦書を提出できない方は、最終出身学校が作成、発行した理由書を提 5 推薦書 有 出すること。 日本語以外の言語で記入する場合は必ず日本語訳を添付すること。 ※推薦書、理由書どちらも提出できない場合は、本学入試広報室まで電話にて 必ず問い合わせること。 学納金の納付者を確認するもので、必ず経費支弁者本人が記入すること。 6 経費支弁者承諾書 有 日本語以外の言語で記入する場合は必ず日本語訳を添付すること。 ※経費支弁を引き受けるに至った経緯の説明欄に記入のないものは受け付け ができません。 経費支弁者は、以下３つの書類を全て提出すること。 ①預金残高証明書：経費支弁者名義の銀行等における預金残高証明書(原本) 7 経費支弁能力を証明 する書類 3 種類(原本) － ②在職証明書 ：経費支弁者の在職証明書(原本) ③収入証明書 ：経費支弁者の収入証明書(原本) ※預金残高証明書に証明される金額(預金残高)の形成過程を説明する書類(預 金通帳の写し等)の提出を求める場合があります。 ※経費支弁者が自営業であり、上記②及び③の書類提出が困難な場合、登記簿 謄本、納税証明書等の書類を提出すること。 日本語以外の言語で記入する場合は必ず日本語訳を添付すること。 8 身分証明書の写し 9 出席状況証明書 （原本）[該当者のみ] － 在学証明書（原本） [該当者のみ] － 10 － パスポートの写し（写真が貼ってあるページ） 現在在籍している日本語学校あるいは専門学校等により発行されたもの。 日本語以外の言語のものは日本語訳を必ず添付すること。 ※現在学校に在学していない場合は、提出する必要がありません。 現在在籍している日本語学校あるいは専門学校等により発行されたもの。 日本語以外の言語のものは日本語訳を必ず添付すること。 ※現在学校に在学していない場合は、提出する必要がありません。 ７．入学検定料 ６，０００円 ― 注意事項 ― ① 試験当日、日本円で徴収するので、釣銭のないように準備しておくこと。 ② 入学検定料と引き替えに領収印を押した受験票を発行します。 ③ 不合格の場合も入学検定料は返還しません。 ８．合格通知について 合格通知書を送付します。 なお、本入試では、合格者を発表する以外に、追加合格を行なう場合があります。 ※ 追加合格とは、志望した学科で不合格となった受験生が、他学科の合格ラインを上回っている場合、他学科 での追加合格対象者とする制度で、追加合格対象者が学科に入学する意思のある場合に合格とする制度です。 ９．千葉科学大学留学生別科での判定について 本入試では、日本語能力が特別科目等履修留学生としての合格ラインに達していない受験生に対して、千葉科 学大学留学生別科の判定を行なう場合もあります。別科については、「15.千葉科学大学留学生別科について （2015 年 9 月入学）」を参照してください。 10．入学手続き 合格者には、合格通知とともに入学手続きに必要な書類を送付するので、その指示に従って手続きをすること。 ― 注意事項 ― ① 所定の期日までに手続きを完了しない場合は、入学を許可しません。 ② 入学手続き時に納入する費用については以下のとおりです。 薬学部 薬学科【６年制】 学納金及び経費名称 特別科目等履修留学生学納金（入学金、授業料） （2015 年 9 月～2016 年 3 月） 学部春学期学納金（学部入学金を含む） （2016 年 4 月～9 月） 合 計 生命薬科学科【４年制】 学納金及び経費名称 特別科目等履修留学生学納金（入学金、授業料） （2015 年 9 月～2016 年 3 月） 学部春学期学納金（学部入学金を含む） （2016 年 4 月～9 月） 合 計 金 額 入学金 授業料 等 30,000 円 400,000 円 1,135,000 円 1,565,000 円 薬学部 危機管理学部 金 額 入学金 授業料 等 30,000 円 400,000 円 925,000 円 1,355,000 円 全学科 学納金及び経費名称 特別科目等履修留学生学納金（入学金、授業料） （2015 年 9 月～2016 年 3 月） 学部春学期学納金（学部入学金を含む） （2016 年 4 月～9 月） 合 計 金 額 入学金 授業料 等 25,000 円 304,000 円 850,000 円 1,179,000 円 （注１） 上記以外に寮費（家賃半年分、保証金、保険料）177,000 円が必要になります。また、入学時に大学指 定無線 LAN 対応ノートパソコン 160,000 円程度(必要ソフト、保険を含む)の購入が必要です。 （注２） 上記費用の支払方法、支払先等は合格通知と共に送付する資料の指示に従うこと。なお、銀行等の振込 手数料は各自負担。 （注３） 入学宣誓式までに「出入国管理及び難民認定法」による「留学」の資格が取得できない者は、原則とし て入学資格を失います。 （注４） いったん納入された入学金はいかなる理由があっても返還しません。 （注５） 海外入試において合格した場合、千葉科学大学では、入学金を含む春学期学納金を在留資格「留学」の 在留資格認定証明書発行後の納入としています。 11．入学後の住居について 〇 本学との教育交流協定に基づき入学する者は、留学生指定宿舎への入居を条件とします。 〇 学部入学者は留学生指定宿舎へ入居し、日本の生活、文化について１年間通じて学ぶ事により、学部入学時(４ 月)より１年間学習奨励金（２万円／月）が支給されます。 12．学納金(学部入学後の学納金について) 【薬学部】 学 入学金 科 薬学科【６年制】 ３００，０００円 納付区分 春学期納付金 610,000 円 秋学期納付金 610,000 円 1,220,000 円 合 学 科 授業料 計 納付区分 授業料 春学期納付金 450,000 円 生命薬科学科【４年制】 秋学期納付金 450,000 円 900,000 円 合 【危機管理学部】 学 科 危機管理システム学科 入学金 科 環境危機管理学科 学 科 医療危機管理学科 425,000 円 秋学期納付金 425,000 円 850,000 円 科 工学技術危機管理学科 科 動物危機管理学科 授業料 春学期納付金 425,000 円 秋学期納付金 425,000 円 850,000 円 計 納付区分 合計 225,000 円 835,000 円 200,000 円 225,000 円 1,035,000 円 200,000 円 450,000 円 1,870,000 円 実験実習費 施設設備費 合計 175,000 円 625,000 円 200,000 円 175,000 円 825,000 円 200,000 円 350,000 円 1,450,000 円 授業料 実験実習費 施設設備費 合計 175,000 円 600,000 円 100,000 円 175,000 円 700,000 円 100,000 円 350,000 円 1,300,000 円 実験実習費 施設設備費 合計 175,000 円 600,000 円 150,000 円 175,000 円 750,000 円 150,000 円 350,000 円 1,350,000 円 実験実習費 施設設備費 合計 春学期納付金 425,000 円 175,000 円 600,000 円 秋学期納付金 425,000 円 200,000 円 175,000 円 800,000 円 850,000 円 200,000 円 350,000 円 1,400,000 円 計 納付区分 授業料 春学期納付金 425,000 円 秋学期納付金 425,000 円 850,000 円 合 学 計 納付区分 合 学 授業料 春学期納付金 合 施設設備費 ２５０，０００円 納付区分 合 学 計 実験実習費 計 納付区分 授業料 春学期納付金 425,000 円 秋学期納付金 425,000 円 850,000 円 合 計 実験実習費 施設設備費 合計 175,000 円 600,000 円 200,000 円 175,000 円 800,000 円 200,000 円 350,000 円 1,400,000 円 実験実習費 施設設備費 合計 175,000 円 600,000 円 200,000 円 175,000 円 800,000 円 200,000 円 350,000 円 1,400,000 円 ―注意事項― ① 本入試にて合格し、入学した学生については、学部入学後、春学期学納金より徴収します。 ② 工学技術危機管理学科パイロット・整備コースでエアラインパイロットプログラムの履修を希望する方は学 費以外に、２～３年次に行う訓練費用として１年次の３月の指定日までに、一括で約＄１２６，０００を徴収 します。なお、留学中の生活費および渡米費用が別途かかります。また、訓練の進捗状況、もしくは米国内で の物価、航空燃料費上昇により追加費用が発生する場合があります。その他国家試験費、身体検査費、追加訓 練費、訓練時教材費などが別途必要となります。 ③ 実験実習費は入学年次の春学期納付金が多いため、春学期に１年分徴収。２年次以降は合計金額を春学期、 秋学期に分割して納付。また、薬学部薬学科は２年次より２６０，０００円になります。 授業料の減免について 〇 留学生特別減免という授業料の 30％減免等の制度があり、該当する場合は以下の学納金となります。 〇 薬学部の実験実習費及び施設設備費は生命薬科学科に合わせて、危機管理学部の実験実習費は危機管理システ ム学科に合わせて計算しています。 【薬学部】 学 入学金 科 薬学科 科 610,000 円 秋学期納付金 244,000 円 854,000 円 【危機管理学部】 科 450,000 円 秋学期納付金 180,000 円 630,000 円 入学金 計 実験実習費 施設設備費 合計 225,000 円 835,000 円 200,000 円 125,000 円 569,000 円 200,000 円 350,000 円 1,404,000 円 実験実習費 施設設備費 合計 175,000 円 625,000 円 200,000 円 175,000 円 555,000 円 200,000 円 350,000 円 1,180,000 円 ２５０，０００円 納付区分 全学科 授業料 春学期納付金 合 学 計 納付区分 生命薬科学科 授業料 春学期納付金 合 学 ３００，０００円 納付区分 授業料 実験実習費 施設設備費 合計 春学期納付金 425,000 円 175,000 円 600,000 円 秋学期納付金 170,000 円 100,000 円 175,000 円 445,000 円 595,000 円 100,000 円 350,000 円 1,045,000 円 合 計 ―注意事項― ■ 本入試において合格し、入学した学生については、学部入学後、秋学期学納金より徴収します。 13．進級要件について ２年次に進級するためには、日本語能力試験Ｎ２以上に合格していなければなりません。 日本語能力試験Ｎ２以上に合格していない場合は、留年することになります。 14．エアラインパイロットプログラム(事業用操縦士)を希望する受験生へ 工学技術危機管理学科パイロット・整備コースでエアラインパイロットプログラムの履修を希望するものは、 出願時に下記の３条件に関する証明書を提出してください。 ① 第一種航空身体検査基準適合相当証明書 ※ 航空身体検査 （URL 指定機関は、以下の一般財団法人航空医学研究センターＨＰでご確認ください。 http://www.aeromedical.or.jp/check/kikan.htm） なお、検査が可能であるかどうかを電話で確認してから受検してください。機関によっては一部の項 目しか受検できない場合があります。 （検査費用は約３万円～５万円程度） ② 独立行政法人国際交流基金並びに公益財団法人国際教育支援協会の実施する日本語能力試験Ｎ１の合否 結果通知書・認定書（コピー） ③ 英語資格（成績）証明書（コピー） 次のア又はイのいずれかの証明書。 （ただし、①については 2014 年 4 月 1 日以降に受験したものであるこ と） 。 ア TOEIC®TEST の Official Score Certificate、TOEIC®TEST IP Score Report（450 点以上） イ 公益財団法人日本英語検定協会実用英語技能検定試験２級以上の合格証明書 上記①～③の条件が満たされていることを確認後、エアラインパイロットプログラムの履修を許可します。従 って、この３条件に適合するかどうかは、受験前にご自身で確認してください。また２年次進級時、渡米前に、 海外留学に耐え、事業用操縦士資格を取得する意欲を有するか面接を通して最終確認を実施します。１年次には 航空法規学科試験および航空無線通信士国家試験を受験していただきます。不合格の場合は、操縦訓練を延期し ます。 15．千葉科学大学留学生別科について（2015 年 9 月入学） 千葉科学大学留学生別科は、千葉科学大学に附設された教育機関で、本学又は他の日本の高等教育機関に入学を 希望する者で、高等教育機関における講義を理解するに足る日本語の能力に欠ける者に対し、日本語を教授し、併 せて日本文化に関する理解を深めさせることを目的とする。 ⑴ 入学時期は２０１５年９月、修業年限は１年。１年以上在学し、４０単位以上を取得した者には、修了証書 を授与します。 ⑵ 別科の入学定員は４０名です。 なお、別科に入学する者は「留学ビザ」が必要です。 ⑶ 別科で取得した単位は学部では認定されません。 ⑷ 留学生別科には授業料の減免はありません。 ⑸ 別科の入学手続きは以下のとおりに行なうこと。 〇 学費について 入学金 ５０，０００円 授業料 春 学 期 ３００，０００円 秋 学 期 ３００，０００円 合 計 ６５０，０００円 （注１） 入学金を含む学納金の納入は在留資格「留学」の在留資格認定証明書発行後の一括納入としている。 （注２） 一度納入された入学金はいかなる理由があろうと返還しない。 （注３） 上記の学納金の他に寮費（家賃１年分、保証金、保険料)327,000 円と教材費・日本事情研修費 60,000 円が必要となる。 （注４） 合格者には、来日までの学習内容、持ってくるものなどについての資料を送付する。 （注５） 費用の支払方法、支払先等は合格通知と共に送付する資料の指示に従うこと。なお、銀行等の振り込 み手数料は各自負担。 （注６） 入学宣誓式までに｢出入国管理及び難民認定法｣による｢留学｣の資格が取得できない者は、原則として 入学資格を失う。 願書受付 【提出先】(Submit Application to;) 学校法人 加計学園 千葉科学大学 入試広報室 Kake Educational Institution Chiba Institute of Science Admission Office 〒288-0025 千葉県銚子市潮見町３番 3 Shiomi-cho,Choshi,Chiba 288-0025 JAPAN ＴＥＬ （日本国内）0479-30-4545 （日本国外）+81-479-30-4545 ＦＡＸ （日本国内）0479-30-4546 （日本国外）+81-479-30-4546 ＴＥＬ （Domestic）0479-30-4545 （Overseas）+81-479-30-4545 ＦＡＸ （Domestic）0479-30-4546 （Overseas）+81-479-30-4546 中国（北京・重慶・上海・南京）、韓国（天安）、スリランカ、ミャンマー、ベトナム、ネパール、マレーシ ア、オーストラリア、パキスタンから出願する場合は大学の各海外支局に願書を提出すること。 2016 年度 千葉科学大学 特別科目等履修留学生入学願書 APPLICATION FOR ADMISSION TO CHIBA INSTITUTE OF SCIENCE ※出願者本人が 日本語で記入 すること。 Applicant is to personally write the application form in Japanese. *受験番号 Candidate number ※記入すべき箇所はすべて記入し、該当するものがない箇所には 該当なしと記入 Please complete all spaces, if a space is not applicable write “該当なし”. 志望学部・学科 Desired Field Of Study 学部 Faculty すること。 第１志望 First Preference 学科 Department コース Course 第２志望 Second Preference 学科 Department コース Course ﾌﾘｶﾞﾅ Name in Katakana 氏 名 顔写真 Photo (Taken within 3 months) ３ヶ月以内に 撮影したもの 漢字氏名または母国文字氏名 Name In Full in Chinese Character or Native Language 英字氏名（パスポートにある英語表記） Name in English Character （３×４ｃｍ） 国籍 Nationality 性別 Sex 生年月日 Date Of Birth 年 Year 月 Month 日 Day □男 Male □女 Female 年齢 Age 歳 現在の身分 （在籍する学校名、会社名等） Occupation 日本への出入国歴 Past entry into/departure from Japan 配偶者の有無 Marital Status □有 □無 Yes No □配偶者有 Married 日本へのビザ申請歴 Past Visa application to Japan □配偶者無し Single □有 □無 Yes No □扶養者有 Dependents 出生地 Place of Birth Post Code(〒） 現住所 Present Address Tel Fax: Post Code(〒） 本国住所 Home Address Tel Fax: E-mail: 留学生別科判定 □希望する Yes 留学生別科（2015 年 9 月入学）での判定を *は記入しないこと。Please do not fill in the column with an asterisk. * □希望しない No ※出願者本人が 日本語で記入 すること。 Applicant is to personally write the application form in Japanese. ※記入すべき箇所はすべて記入し、該当するものがない箇所には 該当なしと記入 Please complete all spaces, if a space is not applicable write “該当なし”. すること。 ■旅券 旅券保持者のみ記入 （Passport Holder Only) 旅券番号 Passport No, 旅券 年 Year 年 Year 月 Month 月 Month 日 Day 日 Day 現在日本に在住している者のみ記入（Residents in Japan only) 種類 Visa Status 来日年月日 年 VISA Date Of Landing Year 有効期限 年 Date of Expiration Year 月 Month 月 Month 日 Day 日 Day passport 発行年月日 Date of Issue 有効期限 Date of Expiration ■現在の在留資格 Present Visa Status ■在留資格認定証明書及びビザの申請歴について 在留資格認定証明書交付申請書及びビザ発給申請歴について以下にチェック印を付け、表に詳細を記入すること。なお、在留資格認定証明書 は日本国法務省入国管理局が交付し、ビザは日本国外務省管轄の日本国外に所在する在外公館(日本国大使館等)が発給するものです。 １）□ ２）□ ３）□ ４）□ ５）□ ６）□ 過去、在留資格認定証明書、ビザ共に申請した経歴はない。 過去、在留資格認定証明書を申請した結果、交付され、ビザ発給申請の後ビザも発給された。 過去、在留資格認定証明書を申請した結果、不交付となった。 過去、在留資格認定証明書を申請した結果、交付されたが、ビザ発給申請の後ビザが発給されなかった。 過去、(在外公館に直接)ビザ発給申請の後、ビザが発給された。 過去、(在外公館に直接)ビザ発給申請の後、ビザは発給されなかった。 上記２）～６）にチェック印を付けた者は、その詳細を以下に記入しなさい。 在留資格認定証明書交付申請日 ※在留資格の種類 交付/不交付 査証発給申請日 発給/拒否 年 月 日 □交付 □不交付 年 月 日 □発給 □拒否 年 月 日 □交付 □不交付 年 月 日 □発給 □拒否 年 月 日 □交付 □不交付 年 月 日 □発給 □拒否 年 月 日 □交付 □不交付 年 月 日 □発給 □拒否 年 月 日 □交付 □不交付 年 月 日 □発給 □拒否 年 月 日 □交付 □不交付 年 月 日 □発給 □拒否 ■ビザ申請予定地（本国にある日本大使館の地域名） ■兵役の有無 Military Service Location of the Japanese Embassy in your Country (City) □有 Required □無 Not required 兵役が有る場合のみ記入すること (Required only) □兵役終了 Completed □兵役未了 Not completed ■在日親族（父、母、配偶者、子、兄弟姉妹）及び同居者 該当者のみ記入 Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister, or Others) or co-residents 続柄 氏名 生年月日 国籍 勤務先・学校名 Relationship Name Date of Birth Nationality Place of employment/school 在留資格 Status of residence ※出願者本人が 日本語で記入 すること。 Applicant is to personally write the application form in Japanese. ※記入すべき箇所はすべて記入し、該当するものがない箇所には 該当なしと記入 Please complete all spaces, if a space is not applicable write “該当なし”. すること。 ■学歴 Educational Background ※通学したすべての学校（小学校から）を年代順に記入してください。 List, in chronological order, all the schools you attended (including primary school) 学校名 Name of the school 所在地 Location 入学年月日 Date of entrance 卒業年月日 Date of graduation 小学校 Primary School 年 Year 月 Month 日 Day 年 Year 月 Month 日 Day 中学校 Junior high School 年 Year 月 Month 日 Day 年 Year 月 Month 日 Day 高等学校 High school 年 Year 月 Month 日 Day 年 Year 月 Month 日 Day 専門学校 Vocational 年 Year 月 Month 日 Day 年 Year 月 Month 日 Day 大学 University 年 Year 月 Month 日 Day 年 Year 月 Month 日 Day その他 Others 年 Year 月 Month 日 Day 年 Year 月 Month 日 Day 最終学歴 Last School Attended 修業年限 Period 修学状況 □卒業 □在学 □中退 Graduated In school Withdrawal 卒業または卒業見込み年月日 Expected date of graduation 所在地 Address 年 Year 月 Month 日 Day TEL: ■日本語学習歴 Japanese language background [ 該当者のみ記入 If applicable] 日本語学校名 Name of the Japanese language school 所在地 Location （TEL: ） 学習期間 Duration 年 Year 月 Month 日 Day 総学習時間数 The numbers of hours ～ 年 Year 月 Month 使用教科書名 Name of the textbook used 時間 Hours 日 Day ※出願者本人が 日本語で記入 すること。 Applicant is to personally write the application form in Japanese. ※記入すべき箇所はすべて記入し、該当するものがない箇所には 該当なしと記入 Please complete all spaces, if a space is not applicable write “該当なし”. ■その他日本語試験 ■日本留学試験 ■日本語能力検定試験 すること。 Examination for Japanese University Admission for International Students (EJU) Japanese Language Proficiency Test 受験したことがある Taken 受験したことがある Taken 受験したことがある Taken 受験したことがない Not Taken 受験したことがない Not Taken 受験したことがない Not Taken 受験したことがある者は以下に記入する If you have taken the test 受験したことがある者は以下に記入する If you have taken the test 受験したことがある者は以下に記入する If you have taken the test 受験した年 受験した年 受験した年 Year you took the test Year you took the test Year you took the test 級 Level 級 Level 級 Level 点数 Score 点数 Score 点数 Score ■職歴 Employment Record [ 該当者のみ記入 If applicable] 勤務先 Place of employment 所在地 Location 仕事内容 Type of job 期間 Period 年 月 Year Month ↓ 年 月 年 月 Year Month ↓ 年 月 年 月 Year Month ↓ 年 月 ■家族 Family 氏名 Name 続柄 Relationship 年齢 Age 職業 Occupation 住所 Address ※出願者本人が 日本語で記入 すること。 Applicant is to personally write the application form in Japanese. ※記入すべき箇所はすべて記入し、該当するものがない箇所には 該当なしと記入 Please complete all spaces, if a space is not applicable write “該当なし”. すること。 ■両親または保護者 Parent or Guardian 氏名 Name 年齢 Age 出願者との関係 Relationship 住所 Address 電話番号 TEL FAX 勤務先名 Work Place 職業・役職 Occupation 勤務先住所 Work Place Address 勤務先電話番号 FAX Work PlaceTEL ■留学に関わる経費負担者 氏名 Name Financial Guarantor 年齢 Age 出願者との関係 Relationship 住所 Address 電話番号 TEL FAX 勤務先名 Work Place 職業・役職 Occupation 勤務先住所 Work Place Address 勤務先電話番号 FAX Work PlaceTEL 年収 Annual Income 円 ■両親、保護者または経費支弁者と連絡が取れない場合の緊急連絡先 Emergency Contact 氏名 Name 年齢 Age 出願者との関係 Relationship 住所 Address 電話番号 TEL FAX 勤務先名 Work Place 職業・役職 Occupation 勤務先住所 work place Address 勤務先電話番号 FAX Work PlaceTEL ■日本国内連絡先 （親戚、友人がいる場合は記入すること） Emergency Contact in Japan if available 氏名 Name 年齢 Age 出願者との関係 Relationship 住所 Address 電話番号 TEL FAX 勤務先名 Work Place 職業・役職 Occupation 勤務先住所 Work Place Address 勤務先電話番号 Work PlaceTEL FAX ※出願者本人が 日本語で記入 すること。 Applicant is to personally write the application form in Japanese. ※記入すべき箇所はすべて記入し、該当するものがない箇所には 該当なしと記入 Please complete all spaces, if a space is not applicable write “該当なし”. すること。 ■健康状態 Physical condition □健康状態良好 Good Health □過去に病気をしたことがある Have had illness in the Past （病名など： ） Name of illness ■運動 Sports ■趣味・特技 Special interests or hobbies/special ability ■課外活動 Extra-curricular activities ■受賞の有無 Honors awarded ■学習または研究計画（詳細に記載してください） Proposed plan of study research ■卒業後の計画（詳細に記載してください） Career academic goals ＜誓約書＞（Oath） 私は、２０１６年度千葉科学大学特別科目等履修留学生入試の受験生として出願するにあたり、入試要項の内容を 熟読、理解した上で必要出願書類を作成し、記載内容に偽りのないことを誓約いたします。 I have carefully read and understand the Foreign Student Exam Requirements for the Chiba Institute of Science privately supported students and have personally prepared all required forms and documents accurately and truthfully. 年 Year 署名 Signature 月 Month 日 Day ㊞ 推 薦 書 Letter of Recommendation 千葉科学大学 学長 殿 To the President of Chiba Institute of Science 受験番号 No. ※ 志願者氏名 Name of Applicant 国籍 Nationality 生年月日 Date of Birth 志望 Faculty and Department Desired 学部 学科 学業に関する所見 Attitude toward study 日本語能力に関する所見 Japanese language ability 人物に関する所見 Personality その他 Others 上記の者を、貴大学の特別科目等履修留学生志願者として適当であると、責任をもって推薦いたします。 I recommend the person above as a qualified applicant for the Institute. 年 機関及び機関の長または担当教諭 Year Institution, Institution Head or Assigned Faculty 機関名（学校名） Name of School 署名 Signature 住所 Address 電話番号 TEL ※は記入しないこと。Please do not fill in the column with an asterisk. FAX E-mail 月 Month 日 Day 記入年月日： Date signed 年 Year 月 Month 日 Date 千葉科学大学 特別科目等履修留学生経費支弁者承諾書 Letter Guaranteeing Financial Responsibilities 千葉科学大学 学長 殿 To the President of Chiba Institute of Science 志 願 者 氏 名 受験番号 NO. ※ 英字 Name of applicant English Alphabet 母国語 Name in native alphabet/ character （印） 国籍 Nationality 生 年 月 日 Date of birth 年 Year 月 Month 日 Day 年齢 Age 私は、上記志願者について、千葉科学大学特別科目等履修留学生としての在学中の経費を負 担し、貴大学にご迷惑をかけないことを誓約いたします。 I hereby swear that I will cover the expenses necessary for the applicant(s) attending at Chiba Institute of Science as an international student and will pay all fees and expenses. 経費支弁者氏名 Name of Guarantor 現 住 所 Present Mailing Address 勤 務 先 Name of Employer 役職 Title 生 年 月 日 Date of Birth 志願者との関係 Relationship with the applicant 経費支弁の引受経緯を具体的に説明してください。 Please explain the details how you come to become the financial guarantor ※は記入しないこと。Please do not fill in the column with an asterisk. 注）経費支弁者本人が記入してください。 Form must be filled by Guarantor himself/herself ち ば か が く だいがく と く べ つ か も く と う り し ゅ う りゅうがくせい に ゅ う し に ほ ん ご さくぶん よ う し 千葉科学大学 特別科目等履修留学生入試 日本語作文用紙 ちゅうい じ こ う -注意事項に ほ ん ご ていねい きにゅう 日本語で丁寧に記入してください。 げんこう よ う し うらめん 原稿用紙は裏面まであります。 氏 名 100 200 300 400 500 600 700 800
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