2015年度　千葉工業大学 インターンシップ届出書
＊ボールペンなどの黒インクのペンで記入して下さい（鉛筆・シャープペンでの記入不可）
提出日： 月　日　（　）
ふりがな
学生
番号
氏名
学部・研究科
学科・専攻
性別
男　・　女
携帯電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
（携帯メアド可）
企業・団体名
住
所
〒
※担当部署･担当者
担当部署電話・Ｅ-ｍａｉｌ
Tel
E-mail
Tel
E-mail
※実習部署・担当者
担当部署電話・Ｅ-ｍａｉｌ
実習期間
年　月　日（　）～　年　月　日（　）
全　日間
実習時間
時　分　～　時　分
※　1dayインターンシップの場合は記入不要
保険
学生課 印
【保険加入】
1dayの場合不要
大学の保険に加入　／　企業が加入　／　個人で加入
就職課 印
受付No.
※企業が保険に入る場合、個人で保険に入る場合は「就職課 印」のみで提出。
（参加決定後に就職課へ提出）

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