〔別紙様式 1- 霞水会倶楽部正会員用〕 霞水会倶楽部入会申込書 一般社団法人公共ネットワーク機構 霞水会倶楽部 御中 貴霞水会倶楽部の会員として入会したく、霞水会倶楽部規約を遵守することを誓約し申し込みます。 平成 会 員 種 類 法 （○をつけてください） 人 ・ 団 体 ・ 個 （レを入れてください） 日 人 性 名 （印） （〒 住 月 □ 霞 水 会 倶 楽 部 (東 京) □ 霞 水 会 倶 楽 部 (大 阪) □ 霞水会倶楽部・カサブランカ（大阪分科会） 所属倶楽部 氏 年 ‐ 別 男 ・ 女 年 月 日 生 ） 所 （自宅） ℡ ‐ ‐ Ｆax ‐ 所属名 ‐ 勤 務 先 名 役職名 （〒 住 所 （勤務先） Tel ‐ ‐ ） ‐ （内線 ） Ｆax ‐ ‐ ＭＬ登録 メールアドレス： 職 業 国際機関関係者、外国公館関係者、官庁・自治体関係者、外国企業関係者、 士業関係者（所属士業： ／ 期） 研究者（ 大学教授、助教授、講師） 、 医師（専門 企業（規模及び業種 ） その他学会等団体関係者（ ） その他の資格（ ） ） ※所属の団体・企業概要、個人は経歴・著書・所属学会等を添付してください。 参加したい活動 興味のある分野 会費支払方法 および支払日 登 録 日 年会費（法人・団体２万円、個人１万円） 請求書 要 ・ 不要 平成 平成 １、 ２、 年 月 日 紹 介 者 年 月 ※入会審査に１～２か月を要します。年会費のお振込はご入会が確定しました後にお振込下さい。 会費振込先 三菱東京ＵＦＪ銀行 代々木上原支店（137） 普通００６１７８５ 社）公共ネットワーク機構 ｼｬ)ｺｳｷｮｳﾈｯﾄﾜｰｸｷｺｳ 個人情報は、本会員以外には使用致しません。 日頃振込 （印） （印）
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