第 33 回大会 日本集団精神療法学会 発表申込用紙 ※ 会員番号は、学会事務局からの送付物に印刷されている 5 桁の数字です。 ※共同発表者が多数の場合には、共同発表者欄に次ページと記入し、2 ページ目に発表者名をご記入ください。 FAX:047-318-4611 E-mail:[email protected] 該当するものにチェックしてください。 発表部門 □テーマセッション □ワークショップ □事例検討 演題名 ふりがな 会員番号*: 氏名 : 発表者 連絡先 (所属 or 自宅) TEL: 所属: / FAX: E-mail: ふりがな 共同発表者 氏名 : 会員番号*: 所属: 発表者全員について ご記入ください。 発表概要 (200 字以内) PDF 版はこの欄に貼りつけてください。 カテゴリー Key word テーマセッションの場合のみ、第 1 報の一覧から 2 つ選んでご記入ください。 【 】【 】 】【 】【 3 つご記入ください。 【 】 [大会事務局] 〒272-8516 千葉県市川市国府台 1-7-1 国立国際医療研究センター国府台病院 児童精神科 FAX:047-318-4611 E-mail:[email protected] 日本集団精神療法学会 第 33 回大会 発表申込用紙 ※ 会員番号は、学会事務局からの送付物に印刷されている 5 桁の数字です。 ※共同発表者が多数の場合に、ご記入ください。 FAX:047-318-4611 共同発表者 E-mail:[email protected] 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 発表者全員について ご記入ください。 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: 共同発表者 氏名 : ふりがな 会員番号*: 所属: [大会事務局] 〒272-8516 千葉県市川市国府台 1-7-1 国立国際医療研究センター国府台病院 児童精神科 FAX:047-318-4611 E-mail:[email protected]
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