参加申込書

ヨウ素学会（The Society of Iodine Science）
SIS
第 18 回ヨウ素学会シンポジウム参加申込書
シンポジウム参加ご希望の方は、下記用紙にご記入の上、事務局へメール又はＦＡＸして
いただき、後日参加費を郵便振替にてご入金ください。
なおシンポジウム参加申込（予約割引）期限は 8 月 15 日（土）です。これ以降の申込みに
ついては当日受付扱いとなり、各参加費１，０００円増となります。
〒263-8522 千葉市稲毛区弥生町 1-33
千葉大学大学院工学研究科内ヨウ素学会事務局
TEL&FAX: 043-290-3402 E-mail: [email protected]
※年会費と共に参加費合計金額をお振込いただければ申込書は不要です
申込先
振替口座
加入者名
郵便振替
00170-1-52612
ヨウ素学会
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第 18 回ヨウ素学会シンポジウム
参加申込書
フリガナ
氏
名
勤務先名
（学校名）
ヨウ素学会会員は
記入省略可
所属
役職（学年）
〒
所在地
ＴＥＬ［
E-mail［
］
シンポジウム：
9/16（水）9:30～17:00
千葉大学
一
般
学
生
：
］
］
行
懇親会
ＦＡＸ［
事
参加費（予約）
正会員
１，０００円
[
]
共催学協会員(共催・協賛団体名）
［
］
１，０００円
[
]
非会員
３，０００円
[
]
[
]
[
]
会員
・
9/16（水）17:30～19:00
合
申込み欄
計
非会員
千葉大学けやき会館
無
料
４，０００円
（２，０００円）
[
円]
－
※正会員および学生会員参加費には、予稿集（会報）代を含みます。非会員および共催学協会
員参加で会報が必要な方は、会報代金として２，０００円を会場でお支払い下さい。
※予約申込み期限(8/16)以降のシンポジウム参加費は、当日受付１，０００円増となります。
※学生の懇親会参加費は２，０００円です。
通信欄

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