受付番号：様式第９―２確定通知記載の受付番号年埼玉県地域事務局月日確定通知書発行日以降の日付埼玉県中小企業団体中央会会長星野進殿申請者住所（郵便番号、本社所在地）事業者名（企業名）氏名（名称、代表者の役職及び氏名）㊞ ※連携体で申請する場合は連名平成２５年度中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業に係る補助金精算払請求書平成年月日付け２７埼中もの発第号をもって補助金額の確定がなされた上記補助金について、中小企業・小規模事業者ものづくり・商業・サービス革新事業に係る補助金交付規程第１５条の規定に基づき、下記のとおり請求します。記２．の精算払請求額と同額確定通知書記載の日付と番号と合致１．補助金精算払請求額円（税抜き） ※連携体の申請でない場合、以下の内訳を削除してください。うち（補助事業者名）＜代表者＞の請求金額円（税抜き）うち（補助事業者名）＜連携者１＞の請求金額円（税抜き）（補助事業社名）を消して補助事業名を記入内訳の各事業者の精算払い請求額と同額２．補助金額確定内容補助金交付決定額補助金確定額円（税抜き）連携体の合計欄円（税抜き）概算払受領済額円（税抜き）精算払請求額円（税抜き）概算払がなければ０記載概算払がなけ＜内訳＞れば０を記載（補助事業者名）＜代表者＞補助金交付決定額（交付決定通知書の補助金額）円（税抜き）補助金確定額（確定通知書の補助金額）円（税抜き）概算払受領済額円（税抜き）精算払請求額(補助金確定額－概算払受領額) 円（税抜き） -1- （補助事業者名）＜連携者１＞補助金交付決定額（交付決定通知書の補助金額）円（税抜き）補助金確定額（確定通知書の補助金額）円（税抜き）概算払受領済額円（税抜き）精算払請求額(補助金確定額－概算払受領額) 円（税抜き）概算払がなければ０を記載３．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義（補助事業者名）＜代表者＞送金口座名義：（名義フリガナ）金融機関名：支店名：（支店名フリガナ）口座種類：口座番号：（補助事業者名）＜連携者１＞送金口座名義：（名義フリガナ）金融機関名：支店名：（支店名フリガナ）口座種類：口座番号：（注１）連携体で申請して補助金交付を受けている場合、補助事業者ごとに記載してください。（注２）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。 -2-