独居高齢者に対する効果的なＤＯＴＳ方法についての検討 ○椎千佳代、木佐貫菜々子、又木真由美※、濱田京子、和田陽市（都城保健所 ※日南保健所）１はじめに平成 24 年の新登録結核患者の半数以上は 70 歳以上で、中でも 80 歳以上の患者は全体の 1/3 を占め、結核患者の高齢化が進んでいる 1) 。平成 26 年 8 月 1 日現在、都城保健所で管理している治療中の高齢結核患者のうち独居高齢者は 4 割弱を占める。高齢結核患者には、合併症や ADL の低下などさまざまな問題がある独居高齢者より、服薬継続への不安の声が聞かれた。中川らは 3) 2) 。地域 DOTS の際、、治療成功の要因に、治療終了後まで DOTS 実施があることで優位な差がみられたと述べている。独居高齢者の DOTS を実践し、効果的な対策について検討したので報告する。２方法文献を参考に、独居高齢者に対して必要な支援について整理した。患者の不安等について調査し、服薬支援アセスメント票にて評価、患者の問題点を整理した上、必要に応じて DOTS 方法の見直しを行った。３表１　独居高齢の結核患者に必要な支援について ① 家族だけでなく、本人への服薬指導の強化結果 ② 服薬の必要性の理解の促し、理解度の確認１）独居高齢の結核患者に必要な支援は、表 1 の 8 つに整理で ③ 副作用による治療中断をできるだけ避けられるような働きかけ ④ 受診方法が確立されているかの確認 ⑤ 結核既往歴有りの対象は前回の治療状況を確認・評価の上、より深い支援を考える ⑥ 医療機関が変更になる場合は、治療がきちんと継続されているか等の確認を行うきた。２）5 事例への支援について ⑦ 治療に関して孤独を感じないような訪問等の関わり ⑧ 合併症に注意を払い、結核の治療と一緒にうまく進められるよう注意を払う独居高齢患者 5 事例について DOTS を行った結果表 2　5事例の DOTSの状況については表 2 のとおりである。治療継続中の事例 E は、対象者 DOTS内容治療状況規則的な服薬ができなかった。事例 E の詳細に A ①②③④⑦⑧ 変更なし終了支援 B ①②③④⑤⑦⑧ 変更あり終了ついては、表 3 のとおりである。なお、実際の C ①②③④⑥⑦⑧ 変更あり終了支援については、表 1 と関連するものはそれぞ D ①②③④⑦⑧ 変更なし終了れの番号で <>内に示した。 E ①②③④⑥⑦⑧ 変更あり継続事例概要：80 代女性初回治療病型 bⅢ 2 喀痰塗抹最大 G2 号透析中のため県外の病院に入院勧告退院後の外来医療機関は入院、透析医療機関と別副作用なし長女が週に 1～ 2 回訪問日常生活は自立 (デイサービス (週 2)･配食サービス (週 2)･ホームヘルパー (週 1)) 表 3　事例の登録時からの経過、支援について時期状況登録・肺結核と診断される～・県外の専門病院入院入院・3剤治療、副作用なし・12/1退院・本人と初回面接。体調良好。規則的な治療が必要であることは理解し退院ている～・長女が週1回程度訪問。服薬支援 1/13 可・1/14訪問DOTS時、空袋、残薬の数が合わず・薬カレンダーから薬を取るのが面 1/14 倒で、薬を元に戻してしまっていた～・次回受診可能日まで、処方薬が足 1/25 りない・1/15、1/16、1/20訪問DOTS時、空袋、残薬ともに数が合っていた支援・長女に、規則的な服薬の必要性、結核薬の副作用について説明。退院後、地域DOTSの協力依頼< ②③> ・咳、痰症状、食欲等変わりないか体調確認<③⑧> ・外来受診はどのように行うか確認<④> ・外来通院医療機関に、治療内容について確認<⑥> ・初回面接、訪問DOTS実施。空袋、残薬確認<⑦> ・規則的な服薬の必要性について病院から聞いているか確認、再度必要性を説明<①②> ・服薬支援アセスメント票にて評価を行い、総合判定2点。月1回程度の訪問DOTSを行うこととする。今後の治療について、長女、保健所と一緒にがんばりましょうと伝える<⑦> ・長女に、薬カレンダーへの薬のセット、訪問時1週間分の空袋の確認を依頼。本人に、服薬後空袋をとっておいてもらうこと、服薬手帳へのチェック、カレンダーの順番通りの服薬を指導<①> ・咳、痰症状、食欲等変わりないか体調確認<③⑧> ・空袋、残薬確認<⑦> ・一包化を主治医に依頼。治療内容、治療期間について確認<①> ・ケアマネジャーに地域DOTSの協力依頼。利用中の社会資源を教えてもらう。・配食サービススタッフに規則的な服薬の必要性を説明。月～土の空袋確認、服薬手帳への記入を依頼。・長女に、日曜日の空袋確認を依頼<①②> ・1週間毎日訪問DOTS、空袋、残薬確認。毎日の服薬の継続をねぎらう<⑦> ・1/26訪問DOTS時、空袋の数が多いことが判明。過剰服用していると思われる 1/26 ・直接服薬確認のもと、毎日服薬継～続できている４・咳、痰症状、食欲等変わりないか体調確認<③⑧> ・薬の処方日数を確認後、長女と次回受診日を確認、受診の促し<④> ・ケアマネジャー、主治医に相談。火・木・土は透析医療機関が、水・金はデイサービスが、月は保健所が、日は家族が担当し、直接服薬確認することとなった。処方薬は、本人が間違って服薬しないように、それぞれの担当に配布・変更したDOTS方法について患者に説明<⑦> ・担当者(家族、ケアマネジャー、デイサービス職員、ヘルパー職員)会議にて、現在のDOTS方法に問題がないか確認。DOTSの継続を依頼考察 5 事例に対し支援を実施した結果、独居高齢者に必要な 8 つの支援全てを要さずに規則的な服薬が継続できた事例がある一方、事例 E は 8 つの支援のみでは規則的な服薬が継続できなかった。4 事例と事例 E の経過、支援について比較してみえた課題について述べる。まず、事例 E は入院中に本人と面接できなかったため、家族や医療機関など他者からの情報のみでアセスメントを行った。そのため、本人の認知レベルや治療の理解度等、十分に把握できない部分があった。日常生活が自立していることから、認知レベルは正常だと考えたが、実際は規則的な服薬が困難であった。より正確にアセスメントできるように、登録時から患者と密な関わりをもつことが重要であると考える。また、 4 事例については、 DOTS カンファレンス等で病棟との情報交換ができたが、事例 E については、入院中の DOTS 等について、医療機関との情報交換が十分にできなかった。患者との面接が実施できない場合も含め、医療機関との情報交換については十分な対策が必要と考える。情報交換において、DOTS ノート、結核地域連携パスなどの機能を持ち合わせている服薬ノートの利用拡充の必要性が言われている 4 ) 。現在、宮崎県でも DOTS を行う上で服薬手帳を利用している。服薬手帳を服薬確認だけでなく、医療機関との情報交換に有効活用すると、医療機関、保健所ともに患者に合った支援ができると考える。事例 E は現在、関係機関に協力を求めたことで、規則的な服薬が継続できている。橋本ら 5)が、福祉制度の利用や関係者によるサポート体制により、家族だけでなく地域全体でサポートできるシステムをつくりだしていくことが必要だと述べているように、地域 DOTS 体制づくりの重要性が示された。高齢者は、関わりのある医療機関や施設等を有する場合が多い。本人、家族、保健所だけでできることには限界がある。それぞれの関係機関、職種によって関わりのある場面が異なるため、それぞれからみた患者の情報を共有すると、患者を多角的に捉えることができ、地域 DOTS へスムーズに移行できると考える。また、地域 DOTS の体制づくりのためには、 DOTS が治療完遂のために必要であることを、本人、家族、関係機関に理解してもらうことが重要である。また、その方法において、小林 6 )は、視聴覚媒体を用いた教育介入の有効性を示している。それぞれの対象に合わせ、視聴覚に働きかける方法で結核･DOTS について正しい知識を提供していく必要がある。５おわりに独居高齢者の地域 DOTS を成功させ、治療完遂させるためには、より密な患者のアセスメントを行うことができるような取り組みと、患者を取り巻く地域での DOTS 体制づくりが重要であると考える。参考文献 1 ) 結核予防会：結核の統計 2013 、 2013 2 ) 結核予防会：第 80 回総会シンポジウム Ⅰ ．結核から見た日本、結核、 2 012 、 8 7 、 367- 381 3 ) 中川環他：大阪市の結核治療成功要因の分析による DOTS 事業の評価、結核、 20 07 、 82 、 10 、 765-769 4 ) 浦野真紀子：薬局・福祉等の関係機関連携の取り組みと保健所の役割、結核、 2 011 、 86 、 12 、 976- 978 5) 橋本容子：地域 DOTS の推進 ― 服薬支援計画票を活用して ― 、結核、 2009 、 84 、 4 、 165 -172 6 ) 小林典子：日本版 DOTS の技術強化、結核対策の評価と新たな診断・治療技術の開発・実用化に関する研究、8、 136 - 154 、 2012