( 様式第１号 ) 奨学生願書平成年月日公益財団法人ツツミ奨学財団理事長互智司殿証明写真 (３ヶ月以内に貴財団の奨学生として採用していただきたく関係書類を添えて出願いたします。撮影したもの）なお、下記に記入した事項については相違ありません。出願ﾌﾘｶﾞﾅ氏国籍学校 S・H 生年月日印 ○ 名者性別・年齢年月男・女名歳大学学部学科ﾌﾘｶﾞﾅ現住所〒自宅電話番号（－）－携帯電話番号携帯電話ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（）－＠ ※上記のメールアドレスは、大きめの文字でわかりやすくご記入ください。保証ﾌﾘｶﾞﾅ氏人出願者との続柄印 ○ 名勤務先の電話番号（）－（）－ﾌﾘｶﾞﾅ現住所〒自宅電話番号（－）－携帯電話番号 ① 日家族の状況＜出願者を出願者を除く同一世帯の同一世帯の家族全員家族全員を全員をご記入ください記入ください＞ください＞氏名続柄年齢歳歳歳歳歳歳勤務先名・在学学校名（学年）年間収入額職業（会社員・自営業・公務員）万円職業（会社員・自営業・公務員）万円職業（会社員・自営業・公務員）万円職業（会社員・自営業・公務員）万円職業（会社員・自営業・公務員）万円職業（会社員・自営業・公務員）万円 ※家計支持者（家族の中で最も家計を支えている者）の続柄に○を付けてください。家計支持者が家計支持者が無職の無職の場合の場合の生活費の生活費の出所＜該当の該当の方はご記入はご記入ください記入ください＞ください＞有今後の就業見込みについて・無他の奨学金併願状況＜該当の該当の方はご記入ください記入ください＞ください＞ ① 名称奨学金の種類給付・貸与[ 無利子・有利子 ] 奨学金の金額年額・月額： ② 名円選考結果ヵ月間合格・不合格・申請中称奨学金の種類給付・貸与[ 無利子・有利子 ] 奨学金の金額年額・月額： ③ 名年奨学金の受給期間年奨学金の受給期間円選考結果ヵ月間合格・不合格・申請中称奨学金の種類給付・貸与[ 無利子・有利子 ] 奨学金の金額年額・月額：年奨学金の受給期間円選考結果合格・不合格・申請中当財団への出願理由 ② ヵ月間学歴・職歴年月年月年月年月年月年月大学への入学方法＜該当番号に該当番号に○を付けてください＞けてください＞１．一般入試４．附属校推薦入試２．指定校推薦入試５．A O 入試（Admissions Office）３．公募制推薦入試６．その他（）大学の授業料授業料の金額年額（）円授業料の納入方法全納・分授業料の免除申請合格・不合格・申請中・申請していない授業料の免除額全額・半納額・その他（大学の学部専攻理由 ③ ）円学業以外に力を注いだこと将来の夢や今後の目標 ④