（改姓･改名）
平成
年
月
日
あしなが育英会会長 様
奨学生番号
‐
奨学生氏名
印
学校名・学年
,第
住
所
（〒
保 護
氏
） 電話 （
者
名
住
所
（〒
） 電話 （
）
‐
印
）
‐
改姓（名）届・本籍地変更届
本人
下記のとおり、 保護者
の
姓（名）
本籍地 を変更したのでお届けいたします。
記
１． 旧 姓 （ 名 ）
フ
リ
ガ
ナ
２． 新 姓 （ 名 ）
３． 新
本
籍
地
４． 変 更 年 月 日
５． 理
由
☆戸籍謄本を添付のこと
平成
年
月
学年
日