（改姓･改名） 平成 年 月 日 あしなが育英会会長 様 奨学生番号 ‐ 奨学生氏名 印 学校名・学年 ,第 住 所 （〒 保 護 氏 ） 電話 （ 者 名 住 所 （〒 ） 電話 （ ） ‐ 印 ） ‐ 改姓（名）届・本籍地変更届 本人 下記のとおり、 保護者 の 姓（名） 本籍地 を変更したのでお届けいたします。 記 １． 旧 姓 （ 名 ） フ リ ガ ナ ２． 新 姓 （ 名 ） ３． 新 本 籍 地 ４． 変 更 年 月 日 ５． 理 由 ☆戸籍謄本を添付のこと 平成 年 月 学年 日
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