受付 NO 履修生番号 ※太枠内だけご記入下さい 2015 年度京都橘大学科目等履修生幼稚園特例コース志願票（Ａ面） (保育士証を有する者の幼稚園教諭免許取得特例コース) ふりがな性別氏男･女名印生年月日年月（日生歳）出願時：写真添付３ヶ月以内撮影タテ４㎝ｘヨコ３㎝正面、脱帽、上半身勤務先名４月１日以降：国籍・本籍国籍（〒本人の現住所）本籍（－ E-mail ( ) ℡ 保証）※県名のみ記載携帯人直通・内線（印〒）本人との続柄：－保証人現住所 ℡ 保育士資格取得方法保育士証直通・内線（ □保育士養成施設を卒業登録番号：県 □保育士試験を受験・合格号登録年月日：職歴年年保育士養成施設名年年年年年年年年年年）月月卒業月～月まで月～月まで月～月まで月～月まで月～月まで＊Ａ面(表面)、Ｂ面(裏面)の両面についてご記入ください。（大学側記入欄）保育士証の写し最終学歴卒業証明書写真(志願票) 写真(履修生証用) 履修料日受付 NO ※太枠内だけご記入下さい履修生番号 2015 年度京都橘大学科目等履修生幼稚園特例コース志願票（B 面） (保育士証を有する者の幼稚園教諭免許取得特例コース) 氏名学歴年月年月年月年月年月最終学歴：高等学校卒業（受講年度でも可）受講生番号科目等履修受講履歴（本学の（受講年度でも可）受講生番号特例コースのみ） E A E E A A E （受講年度でも可）受講生番号 A E E A （科目別履修コース）（科目別履修コース）（科目別履修コース）【履修希望科目】科目名科目担当者名単位数備考 1 2 3 4 5 6 履修科目総数科目８単位すべてを本学で履修希望の有・無：履修単位総数 □希望する。単位 □希望しない。＊希望する場合、不合格科目について、次年度以降に無料で再受講することができます。本学学生の実習受入施設の勤務経験： □あり。(施設名 ) □なし。＊本学学生の実習受入施設での勤務経験がある場合、受講料の割引ができます。詳細は募集要項で確認してください。利用交通機関：通学する場合に主に利用される交通手段に○をつけてください。 □自動車 □バイク □自転車 □電車・バス □徒歩 □その他（ ) 自動車を利用する場合は、下記にご記入ください。（駐車場料金は不要です。）車種色 NO ＊自動車の利用者には、履修許可時に「駐車許可証」を発行します。 (駐車場は、履修許可時に指定します。) ＊自転車・バイクは、駐車場に停めることができます。(駐車場は、許可時に指定します。駐車料金は不要です。) 履修生番号受付 NO：京都橘大学科目等履修生証発行申込書 (保育士証を有する者の幼稚園教諭免許取得特例コース) ＊太線の中のみご記入ください。写真貼付欄現住所写真裏面に氏名・所属大学・科目番号を記入ふ氏りがなのこと縦４㎝×横３㎝名年生年月日月日職業等に関する調査（回答）＜２０１5.４.１現在の状況をご記入ください。＞この調査は、文部科学省などの調査・統計の回答のために使用し、その他の目的には使用いたしません。また、数値のみの調査であり、個人情報を報告するものではありません。氏名：（） ★現在の職業等で、該当するものに○印を、また、必要な箇所は記入してください。１．専業主婦２．有職者 … 現在の雇用形態ａ．正規ｂ．嘱託ｅ．自営業ｆ．その他（３．学生 … ａ．大学院生ｄ．その他（４．その他（ｃ．パートｂ．大学生ｄ．アルバイト）ｃ．短大生））