摂食・嚥下機能検査をうけられる方へ　（　問診表　）検査に役立たせて頂きますので、次の内容についてお答えください。記入日：氏名基本情報年月日男　・　女生年月日歳施設名連絡先① ℡ 連絡先① ℡ 身長㎝体重㎏あなた（又は対象とある方）の嚥下（飲み込み）の状態についていくつか質問を致します。よく読んで当てはまる項目に○印又は記入してください。 1 肺炎と診断されたことがありますか？ A：繰り返す 2 6 7 12 13 14 15 C：なし B：わずかに 4 とれない少しない認知症誤嚥性肺炎パーキンソン病 C：なし C：なし脱水症脳血管障害不明なし気管切開の有無ある 6 なし入れ歯あるなし現在内服中の薬 C：なし口から食べ物がこぼれることがありますか？ B：ときどき不十分下記の病気にかかったことがありますか？硬い物が食べにくくなりましたか？ B：わずかに寝たきりコミュニケーションある 5 食べるのが遅くなりましたか？ A：よくある 11 B：ときどき座位保持可とれる 3 のどに食べ物が残る感じがしますか？ A：たいへん 10 B：ときどき 2 C：なし A：よくある B：ときどき C：なし食事中や食後その他にも、のどがゴロゴロ（痰がからんだ感じ）することがありますか？ A：よくある B：ときどき C：なし A：たいへん 9 B：ときどき要介護者の日常生活自立度自立お茶をのむときにむせることがありますか？ A：よくある 8 C：なし食事中にむせることがありますか？ A：よくある 5 B：わずかに 1 物が飲み込みにくいと感じることがありますか？ A：よくある 4 以下は介護者の方がお答えください C：なしやせてきましたか？ A：明らかに 3 B：一度だけある 7 なしある場合は下の空白に薬の名前を記入してください C：なし口の中に食べ物が残ることがありますか？ A：よくある B：ときどき C：なし食べ物や酸っぱい液がのどに戻ってくることがありますか？ A：よくある B：ときどき C：なし胸に食べ物が残ったり、つまった感じがすることがありますか？ A：よくある B：ときどき C：なし夜、咳で寝られなかったり目覚めることがありますか？ A：よくある B：ときどき C：なし声がかすれてきましたか（ガラガラ声、かすれ声など）？ A：よくある B：ときどき C：なし現在の食形態をお書きください 8 普通食ゼリー状軟飯その他：きざみ食ペースト状摂食時の姿勢 9 椅子車椅子端座位寝たままその他：ベッドアップ　度介護状況 10 自立全介助一部介助（内容：　） IHI播磨病院