特定非営利活動法人 Quality of Life Foundation （医科学研究者国際活動支援協議会）入会申込書 Fax 044-966-9712 特定非営利活動法人 Quality of Life Foundation 事務局〒２１５−０００３　川崎市麻生区高石５−２１−１４−２特定非営利活動法人 Quality of Life Foundation （医科学研究者国際活動支援協議会）の活動は、皆様からの年会費や寄付金により運営されております。活動理念にご賛同いただける方のご参加、ご支援をお願い申し上げます。ご入会ご希望の方は、下欄をご記入いただき、当法人宛にFaxまたは郵便にてお送りください。また、下記金融期間にて、会費のお振込をお願い申し上げます。※　初年度は入会金と年会費をまとめてご入金願います。定款第７条による手続の上費のご入金が確認されましたら、（会員証）をお送りいたします。特定非営利活動法人 Quality of Life Foundation 理事長殿私は貴会の活動理念に賛同し、入会（正会員：　個人　／　団体　、賛助会員：　個人　／　団体　）の申込みをいたします。 ※　この法人での活動で知り得た個人情報などを他言しないことを誓約いたします。申込み年月日年　月　日該当するものに（ ○ ）をお願いいたします。正会員会員種別賛助会員（ ○ ）個人　入会金 10,000円　／　年会費 10,000円（１口以上）申込口数　口（ ○ ）団体　入会金100,000円　／　年会費100,000円（１口以上）申込口数　口（ ○ ）個人　入会金 5,000円（１口以上）申込口数　口（ ○ ）団体　入会金 50,000円　／　年会費 50,000円（１口以上）申込口数　口 7,000円　／　年会費合計金額　，　円 ※　年会費の有効期限は、事業年度に準じ毎年２月末日までとなります。 ※　一度納入された年会費は、返却いたしかねますのであらかじめご了承ください。みずほ銀行　六本木支店（普）　４２５４２６１お振込先特定非営利活動法人 Quality of Life Foundation （医科学研究者国際活動支援協議会） ※　お振込手数料はご負担願います。フリガナお名前 ※　団体会員様は代表者名をご記入ください。フリガナ貴団体名 ※　団体会員様のみご年齢歳　性別〒住所ご連絡先 Tel e-mail Fax 男　・　女