Impfaufklärung GRIPPE - Praxis Dr. med. Matthias Köpple

Praxis Dr. med. Matthias Köpple
Hausarzt und Betriebsarzt
Allgemeinmedizin und Notfallmedizin
Naturheilverfahren, Ernährungsmedizin
Sportmedizin und Reisemedizin
Mittelstraße 24
88471 Laupheim
Telefon: 07392 / 10188
Fax:
07392 / 10135
www.arzt-laupheim.de
[email protected]
[email protected]
Impf-Aufklärungsbogen "Grippe" (Influenza)
Liebe Patientin, lieber Patient,
zusätzlich zum persönlichen Aufklärungsgespräch erhalten Sie anbei in Textform
wichtige Informationen zu Sinn und Zweck dieser Impfung sowie möglichen
Nebenwirkungen und (seltenen, aber denkbaren) Komplikationen.
Bitte tragen Sie Ihre persönlichen Patienten-Daten ein und beantworten Sie die
wichtigen und hilfreichen Fragen auf Seite 3.
Sollten Sie darüber hinaus noch weitere Fragen haben, steht Ihnen Herr Dr. Köpple
selbstverständlich gerne zur Verfügung.
Patienten-Daten:
Name, Vorname:
...........................................................................................................................
Geburtsdatum:
...........................................................................................................................
Anschrift:
...........................................................................................................................
Telefon:
...........................................................................................................................
Impfdokumentation:
(Eintragungen zur Impfdokumentation erfolgen durch die Praxis Dr. med. Köpple).
Arzt-Identifikation:
Lebenslange Arztnummer (LANR):
Betriebsstättennummer (BSNR):
344 301 001
628 336 000
Bankverbindung:
Konto-Inhaber: Dr. Matthias Köpple
IBAN: DE37300606010006930336 ● BIC: DAAEDEDDXXX ●
Konto-Nummer: 0006930336 ● BLZ: 30060601 ● apoBank Düsseldorf
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Fax:
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344 301 001
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