Anforderungsformular Hämatologie

Hämostase / Hämatologie 65
Universitätsspital Basel
Labormedizin, Hämatologie /Hämostase
Petersgraben 4, 4031 Basel
Telefon 061 265 42 60, Telefax 061 265 41 53
STA
516
RoPo 4260
Angabe von Entnahme-Datum und -Zeit:
Tag
Monat
Std.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jan
Feb März April
Mai
Juni
Juli
Aug
Sept Okt
Nov
Dez
Bitte hier falzen
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Min.


1
31
4
5
6
Notfall
7
Duplikat an:
8
Studie:
9
10
Marcoumar oder Sintrom
Heparin
Blut kapillär
OAK
HEP
VBC
11
Diagnose / Fragestellung / Therapie (Angaben wichtig zur Beurteilung und Analysenerweiterung):
12
13
14
24-h-BETRIEB
Tax-Pt.
60
NFB
 kleiner
Gerinnungsstatus
14
Q
 Quick (Thromboplastinzeit)
16
APTT
 aPTT (akt. part. Thromboplastinzeit)
14
TZ
 Thrombinzeit
16
FBG
 Fibrinogen
50
DDI
D-Dimere
30
2.7 ml
KGBB
Grosses Blutbild
KEWO
ohne Scattergramm (Wölkli)
23
GHDIFF
Mikroskopische Differenzierung
20
ARET
Retikulozyten
100
MANW
Malaria Nachweis
Tropenaufenthalt, wo?
Tax-Pt.
!135
GERU
25
F2
25
F5
F7
TAT
30
F8CHR
F11


Bitte hier falzen
F12
35
HBFZ
34
LCD
9
ZZDIA
23
KGBBMI
15
50
NZ
19 - 06 h + So Laborvermerk
Arzt:
 Routineprofil
  Suchprofil
BLUP
F13Q
VWF
PLG
ANP
THRP
THROMBOZYTENFUNKTION
APW
50
Suchprofil Thrombose
GERINNUNGSINHIBITOREN
80
2 x 4.3 ml präzis
95
PC
50
ATA
60
HC
APC
ACL
100
F5L
HIT-Antikörper
200
Antikardiolipin-Antikörper
(mit Ak gegen �2GP I)
KAPILLARBLUTENTNAHME
Lupus Antikoagulans
8
80
Marcoumar-Konzentration
HEPARIN/ANTI-Xa AKTIVITÄT
HEKO
50
50
THR
Laborvermerk
17
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
31
32
nur bei sehr schlechten
Venenverhältnissen
Datum:
33
Quick kapillär
36
34
35
Heparin-Aktivität
Orgaran-Aktivität
Laborvermerk
37
38
0
1
2
4
7
0
1
2
4
0
1
2
4
7
0
1
2
0
1
4
2
Kursiv: Analyse erfolgt extern
39
Anderes Mat. Laborvermerk
40
7
0
1
2
4
7
4
7
0
1
2
4
7
2
4
7
0
1
2
4
7
1
32
16
8
4
2
0
1
41
Auftrags-Nr.
richtig
14
4.3 ml präzis Q
Plasminogen
 Antiplasmin
falsch
16
30
Mo-Fr vormittags mit
Anmeldung am Vortag Tel. 54270
2 x 4.3 ml präzis KBE
MARK
100
240
100
LAK
40
Voranmeldung Tel. 061 265 42 70
4.3 ml präzis PMUT
HITAK
Protein C
Protein S
Antithrombin
Heparinkofaktor II
APC-Resistenz
Material: Vollblut
Faktor V Leiden
Prothrombin G20210A
160
PS
VARIA
4.3 ml präzis

Faktor VIII (acht)
50
 Faktor IX
(neun)
25
Faktor X
(zehn)
50
Faktor XI
(elf)
50
Faktor XII
(zwölf)
45
 Faktor XIII (dreizehn)
105
 von Willebrand Faktor
50

18
 Faktor II (zwei)
 Faktor V (fünf)
 Faktor VII (sieben)
Aspirin-/Plavix-Wirkung 1
112
25
VBAGR
Vollblut-Aggregation 1
40
PFA
Blutungszeit (PFA) 1
AKTIVIERUNGSMARKER
144
Plättchen-Aggregation 2
4.3 ml präzis PAGR
360
PREZ
Plättchen-Rezeptoren 2
nur bei optimaler Blutentnahme aussagekräftig
1
45
Spezialröhrchen im HämostaseTAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex)
labor Tel. 061 265 42 70 erhältlich
50
15
4 x 4.3 ml präzis
Einzelanalysen
ORG
BLU
Tax-Pt.
!1280
Blutung

F 9079423
50/07/22
EO
Hb-F-Zellen (Schwangerschaft)
Punktat (Zellzahl+Differenzierung)
Material:
Dialysat (Leukozytenzahl)
Eosinophile Leukozyten
Material:
Micros

THROMBOSENEIGUNG
2 x 4.3 ml präzis
Tax-Pt.
!435
FAKTOREN SELEKTIV
F10
Spenderblutbild
4.3 ml präzis
2
F9
KGBBP
BLUTUNGSNEIGUNG
GERINNUNGSSTATUS
4.3 ml präzis
42
43
32
Bitte richtig markieren!
16
8
4
2
1
8
BA
44
12345678-05
12345678
12345678
12345678
Citrat
12345678-10
12345678
12345678
12345678
12345678
12345678
12345678
12345678
8
Blutbild
© Kaiser Data AG 12.2007
45
Hämatologie
Bitte Diagnose + genauer Therapiestand angeben!
251
Akute Leukämie
Chron. myeloische Leukämie
Polyzythämia vera
Myeloprolifveratives Syndrom (MPS)
250
249
248
Myelodysplastisches Syndrom
Lymphoproliferatives Syndrom
Multiples Myelom
Aplastische Anämie (SAA)
andere:
Therapiestand:
ANMELDUNG FÜR KNOCHENMARKZYTOLOGIE (AM VORTAG DER PUNKTION)
Benötigtes Material:
(wird vom Labor ausgefüllt)
3-4 ml Knochenmark in EDTA Spritze
ml Knochenmark in Heparin Spritze
nach Transplantation
allogen
Blutentnahme
gemäss Anforderungen auf diesem Formular
autolog
Zusätzlich:
syngen
Punktionsdatum:
Diagnose und Therapiestand: siehe oben
247
vor Transplantation
246
245
Annahme bis Freitag 12 Uhr
SPEZIALANALYSEN
244
IMMUNPHÄNOTYP / FACS
Tax-Pt.
!266
243 GTH
242
Abklärung
Thalassämie, Sichelzellen
241
Ethnische Herkunft:
240 MITTEL
239 AFRIKA
238 SUEDOS
237 INDPAK
235 HBF
185
105
232
231
KM
2.7 ml
228 HEMU
Hämosiderin
GF48
Nacht-Urin
227
226
180
7.5 ml
225
224 OSR
35
223
222
Osmotische Resistenz
Anmeldung am Vortag
Mo-Do Tel. 54260
221
GFPN
GF34
220
6
450
220
90
GMHV
Bruder
Andere:
PMLR
HLA krankheitsassoziiert BCRA
175
T- und B-Lymphozyten B27
HLA-B27 (Rheuma)
350
(CD3, CD4, CD8, CD19)
NARK
Narkolepsie ass. Antigene JAK2
175
HIV-Sprechstunde
WEANH5
Weitere HLA-Antigene
50
1030
480
480
!380
QUANFU
STAMMZELLKULTUREN
QUANFU
Transplantat
Cord Blood
GMCH
215
214
VBV
213
KM
Stammzellkulturen
Blut 3 x 7.5 ml + 7.5 ml
Knochenmark:
Anderes Material:
GMCH
GMCH
GMCH
530
530
400
400
!618
207
Knochenmarkausstrich
Knochenmarkausstrich
beidseitig
206
Zytogenetik
208 GKNO2
!862
203
Externe Einsender bitte
eigene Blutbild-Resultate
+ EDTA -Blut mitsenden
GMCH
BCR-ABL
JAK2
(Myeloproliveratives Syndrom)
Follow up quantitativ
BCR-ABL
Bekanntes Fusionstranskript:
Chimärismus
Subpopulationen:
400
Knochenmark:
CD34 positive Zellen
7.5 ml
7.5 ml
Externe Einsender bitte
eigene Blutbild-Resultate
+ EDTA -Blut mitsenden
Hämochromatose
nur mit Einverständniserklärung
202
FARB-CODE
Kalium-EDTA
Heparin
Citrat 1:10
Citrat 1:5
ohne Zusatz
ohne Zusatz
201
FLT3 IT Duplikation
PML-RAR
400
205
204
(Fusionstranskriptsuche)
T-Zellen
Granulozyten
NK-Zellen
Andere:
400
KNOCHENMARKZYTOLOGIE
209 GKNO
Leukämie Abklärung
Anderes Fusionstranskript:
Paroxysmale nächtliche
Hämoglobinurie
Stammzellen (CD34)
RNA-Präparation
DNA-Präparation
(Chron. myeloische Leukämie)
350
WFUSI
216
210
130
(Promyelozytenleukämie)
je 2 x 4.3 ml
Andere:
212
Mundschleimhautepithel
Anderes Material:
!250
FLT3
T-, B-, NK-Lymphozyten +
aktivierte T-Lymphozyten
(CD3, CD4, CD8, CD19,
CD16, CD56, HLA-DR)
217
211
MSHE
HLA-Familientypisierung
RNSE
Mutter
DNSE
Vater
Schwester
Blutsenkung
218
7.5 ml
2 x 4.3 ml
HLA-DR
Einfrieren f. Retypisierung
2.7 ml
3.5 ml
219 BSR
HLAD
2.7 ml
8.5 ml Urin
Blut
Knochenmark:
KM
Lymphozytensubpopulationen
240
Tax-Pt.
VBV
HLA-A, B und C
je 4 x 4.3 ml
2 x 7.5 ml
Instabile Hämoglobine
Glucose-6-phosphatdehydrogenase + Pyruvatkinase
GFLY
MOLEKULARE DIAGNOSTIK
2 x 4.3 ml
oder
Diagnose + Therapiestand
erforderlich!
HbF
229
HLAA
Abklärung bei
Leukämie / Lymphom
230
20
2.7 ml
Tax-Pt.
350
!880
GFH4
234
233 GIHB
Blut
Knochenmark
EIRE
236
35
VBV
Anderes Material:
Mittelmeerraum
Afrika
Südostasien
Indien / Pakistan
HLA-TYPISIERUNG
Tax-Pt.
2.7 ml
OBLIGATORISCHE VERSAND-BEDINGUNGEN
 Für jedes einzelne Farbfeld 1 Röhrchen!
 Formular den perforierten Linien entlang auf 1/3 falten!
 Pro Formular 1 verschlossene Versandtasche!

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