Multiresistente Erreger Entwicklungen und Strategien Dr. Agnes Wechsler-Fördös Krankenhaushygiene Rudolfstiftung Oberösterreichischer Hygienetag Wels 13.3.2015 US-Outbreak durch Carbapenem-R Erreger: 2/7 tot Until now, leaders have been able to turn a blind eye to this problem, as new antibiotics have always emerged to replace older, increasingly ineffective ones. This is changing. Trends MRE Deutschland Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 3 | 20. Januar 2012 Qual der Wahl MBL = Metallo-Betalactamase: Plasmidcodierte Resistenz, daher auf andere Keime übertragbar; Carbapenemase-Endemiegebiete Munoz-Price, Lancet Inf Dis 2013;13:785; Lübbert, Krankenhaushygiene up2date 2014 Die Diskrepanz-Lücke • • • • Zunahme in der Resistenzentwicklung Keine neuen Antibiotika Inadäquater Einsatz von Antibiotika Zunehmender Antibiotikaeinsatz in vielen Ländern Van Boeckel, Lancet Inf Dis 2014;14:742 AB Consumption, Annual Growth Rate Rap eco id exp nom ans ic ion IMS Health data in 71 countries measured as standard units 2000-2010 Figure 2: Consumption of antibiotics in 2010 Expressed in compound annual growth rate of antibiotic drug consumption Van Boeckel, Lancet Inf Dis 2014;14:742 Wholesale Antibiotic Use in South-Eastern Europe Versporten Lancet Infect Dis 2014; published online March 20. Relevante MRE 2015 • MRSA • VRE • 3MRGN & 4MRGN Staphylococcus aureus • grampositive Kokken • bei ca. 30% der Menschen im Nasenvorhof - 1/3 der S. aureus-Stämme sind Methicillin resistent • S. aureus-Kolonisation geht mit erhöhter Infektionsgefahr einher: post-OP-WI und Bakteriämie • Patienten mit MRSA-Kolonisation haben ein 4fach höheres Risiko, eine Infektion zu erleiden Safdar et al. Am J Med 2008;121:310-15. Zusätzliche Kosten für nosokomiale MRSA-Infektionen Studie Art der Studie Art der MRSAInfektionen Zusätzliche Kosten Chaix, 1999 Fall-Kontrollstudie, 27 Intensiv-Patienten verschiedene 9 275 $ Engemann, 2003 Fall-Kontroll-Studie Wundinfektionen Kopp, 2004 Fall-Kontroll-Studie, 36 Patienten Verschiedene 3 713 $ Wernitz, 2005 Prospektiv, 61 Patienten Verschiedene 5 706 € Reichardt,2006 * Fall-Kontroll-Studie, 48 Patienten Sepsis 2 247 € Ott, 2010 ** Fall-Kontroll-Studie, 42 Patienten Pneumonie •* Reichardt et al. Int J Med Microbiol 2006;296 Suppl.3:56 •** Ott et al. J Hosp Infect. 2010 Dec;76(4):300-3 13 901 $ 13 190 € Empfehlungen KRINKO 2014 (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI) • Vermeidung der Weiterverbreitung • Sowohl Kolonisation als auch Infektion Instrumente zur Prävention • Gut etablierte und konsequent durchgeführte Basishygiene • Ärztliche Risikoanalyse zur Umsetzung der allgemeinen und speziellen Empfehlungen zur Erkennung, Vermeidung und Bekämpfung von MRSA - Bestimmt von Wirt und spezifischer Situation • Über Basishygiene hinausgehende Barrieremaßnahmen • Prüfung der Indikation zur Dekolonisierung sowie Dekolonisierungsbehandlung • Rationaler Umgang mit AB • Einrichtungsübergreifende Koordination Basishygiene • • • • • • Händedesinfektion Reinigung und Desinfektion von Flächen Aufbereitung von Medizinprodukten Abfallentsorgung Umgang mit Wäsche und Geschirr Persönliche Hygiene und persönliche Schutzausrüstung Screening Systematic Review • Übertragungs- bzw. Infektionsrisiko minimieren: Rechtzeitige Kenntnis des MRSA-Status ist von Vorteil • Ohne Screening: 69–85 % der bei Aufnahme MRSAbesiedelten Patienten nicht erkannt! KRINKO 2014 • 18% exklusiv Rachen besiedelt! • Sensitivität durch zusätzlichen Rachenabstrich um 26 % ! Mertz, CID 2007; Arch Int Med 2009 • Rapid vs conventional screening: No significant decrease in MRSA acquisition rate (risk ratio 0·87, 95% CI 0·61–1·24). • Between wards applying rapid screening tests and those not applying screening: Significantly decreased risk for MRSA bloodstream infections (0·54, 95% CI 0·41–0·71), but not for MRSA SSI (0·69, 95% CI 0·46–1·01). • We conclude that active screening for MRSA is more important than the type of test used. Tacconelli, Lancet Inf Dis 2009 MRSA Entwicklung für die gesamte MHH 20,4 Nasenabstr./1000 Patiententage 300 5000 Aufnahmescreening: ITS u. Chirurgie 250 4500 4000 3500 200 3000 150 2500 2000 100 1500 1000 50 500 0 0 1.Halbj. 2.Halbj. 1.Halbj. 2.Halbj. 1.Halbj. 2.Halbj. 1.Halbj. 2.Halbj. 1.Halbj. 2.Halbj. 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2006 2006 63% Reduktion der NI Chaberny et al. J Antimicrob Chemother 2008; 62:1422-9 Dr. med. Laura Schwadtke Multiresistente Erreger mitgebrachte MRSA Fälle nosokomiale MRSA Infektionen Anzahl Nasenabstriche Risikopopulationen für MRSA-Besiedelung • • • • • • • • Bekannte MRSA-Anamnese Länder/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävelanz Dialysepatienten > 3d Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten Regelmäßiger direkter Kontakt mit MRSA (Landwirte) Kontakt mit MRSA-Trägern bei stationärem Aufenthalt Patienten mit chronischen Hautläsionen Chronische Pflegebedürftigkeit plus - Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten - Liegende Katheter (DK, PEG, Trachealkanüle) Über Basishygiene hinausgehende Maßnahmen • Keine Aussage über Einzelmaßnahmen, meist nur Bündel Offensichtlich überadditiver Synergieeffekt • Evidenz für - Unterbringung im Einzelzimmer bzw. Kohortierung - Tragen zusätzlicher Schutzkleidung bei Patientenkontakt Cheng et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:263 3,54 1,02 1,94 0,28 Präemptive Isolierung? Kohortierung? • Reduktion der MRSA-Akquisitionsrate (0,21 % in der Kontrollperiode vs. 0,07 % in der Interventionsperiode; p = 0,04) und des relativen Risikos für MRSA-Akquisition in der Interventionsperiode (0,33, 95 %-CI 0,11–0,98) Lecornet, Diabetes Care 2007 • Kohortierung auf einer eigenen Station: - Inzidenzdichte signifikant gesenkt: 0,66 0,23/1.000d. - Halbierung der Aufenthaltsdauer: 24 12 d Gilroy, ICHE 2009; Curran J Hosp Inf 2006 Unerwünschte Effekte Einzelzimmerisolierung? • Sorge tragen, dass für die so untergebrachten Patienten keine Nachteile entstehen • Angemessen betreute Patienten fühlen sich besonders sicher, empfinden den ihnen zugemessenen Mehraufwand als positiv Safdar N, JAMA 2004 • D: MRSA ist meldepflichtig • Komplexbehandlung bei Kolonisierung oder Infektion mit MRE ist im OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel)-Katalog des D-DRG (German Diagnosis Related Groups) abgebildet • Dies beinhaltet u. a. dabei zwingend einen dokumentierten durchschnittlichen Mehraufwand von mindestens 2 h täglich wahrend der Isolierung KRINKO 2014 Schutzkleidung bei Patientenkontakt? • Händehygiene hat zentrale Rolle! • Verringerung der MRSA-Übertragung Pittet Lancet 2000 • Einbeziehung von Patienten und Besuchern: Verringerung der nosokomialen MRSA-Infektionen um 51% Gagne, J Hosp Inf 2010 • Händehygiene allein ist nicht ausreichend! Gurieva, CID 2012 Lee, BMJ open 2013 McLaws ML, Med J Austr 2009 • Contact Precautions bei 1,4 Mio Patienten: MRSA-Infektionen ICU 62%, AST 45% Jain R, NEJM 2011 Dekolonisierung • MRSA-Transmission auf Patienten und Personal verringern Gurieva, BMC Inf Dis 2012 • Infektion verhindern - Weniger Infektionen Orthopädie, PEG-Sonden Wilcox, J Hosp Inf 2003; Horiuchi Am J Gastroent 2006 • Langfristige MRSA-Eradikation möglich in ~ 60% Ammerlaan, CID 2009 • Horizontale Infektionsprävention - Universeller Ansatz bei allen Erregern und Patienten Diskussion Huang-Arbeit • Nicht anwendbar für Länder mit geringer MRSA-Prävalenz • Alleiniger Einsatz ohne flankierendes Screening - Verlust epidemiologisch/therapeutisch wichtiger Informationen - Art und Häufigkeit kolonisierender multiresistenter Erreger - Empfindlichkeitsspektrum der Erreger und die optimale kalkulierte Chemotherapie • Langfristigen Auswirkungen auf die Erregerpopulationen in Bezug auf deren Verbreitung? • Resistenzentwicklung gegenüber den desinfizierenden Substanzen? • Kollateralschäden bei der physiologischen Flora (Mikrobiota) der Haut? Eradikation Nase/Rachen • • • • Mupirocin: am besten untersucht Erfolgreich in 90% nach 1 Woche, Langzeitresultat ~60% Bacitracin, Fusidinsäure, Neomycin: Wenig untersucht Topische Antiseptika - PVP-Jod, CHX, Teebaumöl, Octenidin - Teebaumöl vs Mupirocin: Unterlegen - Keine klinisch kontrollierten Studien • Rachen: Reduktion der oropharyngealen Flora, Ø Studien - Octenidin, Triclosan, CHX Dekolonisierung Haut • Nur 1 kontrollierte Studie - CHX dem Placebo nicht überlegen Wendt, ICHE 2007 • Nicht kontrollierte Studien - Octenidinhydrochlorid; Triclosan; Hexachlorophen; Quarternäre Ammoniumverbindungen • Cave: Verträglichkeit? Resorption? Toxizität? • Nebenwirkungen in 14-33% • Vorgetränkte Lappen: Bessere Wirksamkeit Karki J Hosp Inf 2012 Regionale Netzwerke • Deutschland 2006 Beschluss 10.1 der 79. Konferenz: Regionale Netzwerke zur Bekämpfung von MRSA und multiresistenten Erregern • Netzwerke Länderebene: Koordiniert und betreut durch zuständige Gesundheitsämter • Benefit: Versorgung von Patienten mit MRE verbessert, da präventive Standards übergreifend harmonisiert • EUREGIO MRSA-net: Inzidenz MRSA-Bakteriämien: 43,2 vs 57,6 /1 Mio EW für gesamtes Bundesland Nordrhein- Westfalen Van Cleef, PlOS One 2012 Einrichtungsübergreifende Koordination • MRSA-Patienten entlassen abhängig vom klinischen Zustand, unabhängig von der MRSA • Vor Verlegung von MRSA-Patienten die Verantwortlichen der Zieleinrichtung informieren, um erforderliche einrichtungsspezifische Schutzmaßnahmen veranlassen zu können (Kat IV, IfSG § 23 Abs. 8); • Geeignete Übergabebögen verwenden • MRSA erst bei Aufnahme festgestellt: Auch vorhergehende Einrichtung informieren • Teilnahme an übergreifenden Netzwerken zur Prävention von antibiotikaresistenten Erregern AG Krankenhaushygiene Wien Qualitätsindikator nosokomiale MRSA Hygieneplan MRSA 140 127 126 120 120 67,9% 108 61,8% 100 59,7% 56,4% 53,3% 77 72 68 60 51,6% 78 80 64 56 97 40 38 43 128 70,0% 105 60,0% 50,0% 66 39,4% 40,0% 36,4% 50 42 80,0% 114 65 36,1% 44 MRSA Alert 2009 MRSA Rudolfstiftung 1999-2012 30,3% 32,0% 30,0% 39 31 28 19,3% 16,2% 22 20 17 20 20,0% 13,3% 17 0 10,0% 0,0% 1999 2000 2001 2002 2003 MRSA gesamt 2004 2005 2006 MRSA Nosokomial 2007 2008 2009 Prozent Nosokomial 2010 2011 2012 VRE Vancomycin resistente Enterokokken The Inanimate Environment Can Facilitate Transmission X represents VRE culture positive sites ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL. Risikofaktoren für eine VRE-Kolonisation • Kohorten- und Fallkontrollstudien • Gabe von Antibiotika RR 1,25-31,9 • Weiterhin zu nennen sind: - Vorhergehende Hospitalisierung RR 3,7- 39,8 - Diarrhö RR 48,0 - Gabe von Immunosuppressiva RR 2,9 - Intubation, mechanische Beatmung und weitere invasive Maßnahmen RR 5,2-16,8 - chronische Hämodialysepflichtigkeit RR 3,9-5,8 Mutters, Dtsch Arztebl Int 2013; 110(43): 725 Keine Kohortenisolation von MRSA- und VREPatienten, da … Gefahr: VRSA NEJM (2003) 348: 1342. • © AWF Carbapenemase-producing bacteria in Europe; ECDC Report 2013 • Transmission confirmed by PFGE occurred in 2 (1.5%) of 133 contact patients, after a mean exposure to the index case of 4.3 days • The estimated rate of spread of ESBL-producing Enterobacteriaceae— in particular, Escherichia coli —was low in a tertiary care universityaffiliated hospital with high levels of standard hygiene precautions. • The low level of nosocomial transmission and the rapid emergence of community-acquired ESBL challenge the routine use of contact isolation in a non-epidemic setting, saving resources and potentially improving patient care. MRGNB 2012: ESBL? CKP? OXA-48? VIM? NDM? Hygienekonzept KRINKO Aufnahmescreening bei Auslandsübernahme • Double-blind, randomized, placebo-controlled, single-centre trial to assess the efficacy of an oral decolonization regimen on intestinal ESBL-E carriage in adult patients with an ESBL-E-positive rectal swab • During treatment and shortly afterwards, there was significantly lower rectal ESBL-E carriage in the treatment group • This effect had disappeared by day 7 post-treatment • The regimen used in this study temporarily suppressed ESBL-E carriage, but had no long-term effect Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae carriers identified via active surveillance vs clinical cultures Interventionen ABS • Schnelldiagnostik durch Mikrobiologie - Malditof - Verigene - Gene-Expert MRSA • Indikation-Dauer • Auswahl des AB - Restriktion - Carbapenem-Sparing inklusive Kostenargument - Eigenimport von Temocillin für ESBL-Infektionen - TTK: €188 versus €27 © AWF “If you cannot measure it, you cannot improve it” Lord Kelvin, 1824-1907 Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance, §23, IfSG Gemeinsames Projekt des RKI und der Charité, Berlin Entwicklung und Angliederung einer eigenständigen Einheit „AntibiotikaVerbrauchs-Surveillance“ an die elektronische Plattform des KISS-Systems Krankenhaus Dateneingabe Antibiotikaverbrauchsdaten Patiententage/ Fälle Datenabruf Feedbackreports Robert Koch-Institut „WebKess“ Datenverarbeitung Datenportal Elektronische Erfassung der Surveillancedaten über spezifische Eingabemasken Elektronische Bereitstellung von FeedbackReports Datentransfer • Validierung der Daten • Kalkulation der Verbrauchsdichten • Generierung von Referenzdaten • Erstellung der Feedback-Reports 61 Report Antibiotic Use Data © AWF ABS-Was bringt es? Programme mit geschulten ABS-Teams • • • • Abnahme der Sterblichkeit von Infektionspatienten Abnahme nosokomialer Infektionen Signifikante Verkürzung der Liegedauer Zunahme der Verordnungsqualität von Antiinfektiva - Senkung unerwünschter Arzneimittelereignisse Gums, Pharmacotherapy 1999 RCT Carling , ICHE 2003 PBA Bantar, CID 2003;37:180 PBA Bevilacqua, Med Mal Infect. 2011;41:532 PBA Danaher, Mil Med. 2009 Feb;174:201 PBA
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