Praxis für Nieren- u. Hochdruckerkrankungen Dialyse Emmendingen Dr. B. Friedrich Dr. L. Funk Dr. K. Buchholz Schützenstr. 5/2 79312 Emmendingen Tel.:+49/ (0)7641/ 46033-0 Fax.: +49/ (0)7641/ 46033-44 [email protected] Anfrage Gastdialyse Bitte drucken Sie sich dieses Formular aus und senden es ausgefüllt per Fax oder Post an uns zurück. Wir werden uns umgehend um Ihre Anfrage kümmern. Gastdialyse im Zeitraum vom ______________________ gewünschte Dialysetage Mo Di bis ______________________ e Mi Do Dialysedauer ____________________ Hepatitis B Hepatitis C HIV MRSA Name Vorname Geburtsdatum Straße PLZ , Ort Telefon Fax e-mail Krankenkasse Heimatzentrum Adresse Tel./Fax behandelnder Arzt positiv positiv positiv positiv gewünschte Dialysezeit Früh Fr Sa Stunden negativ negativ negativ negativ Spät Nacht
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