Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Nephrogeriatrie Nierenerkrankungen im Alter Ursachen und Therapieop0onen ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie 2015 Gerhard Wirnsberger Klinische Abteilung für Nephrologie Universitätsklinik für Innere Medizin Graz Ursachen für chronische Nierenversagen Vaskulär 30 - 35 % Medikamenten(abusus) ~ 10 % Stoffwechselstörungen 30 - 35 % Diabetes mellitus Immunologisch prim. / sek. ~ 10 % Erblich 8 - 10 % Sonstiges ~5% >1< vermeidbar verzögerbar beinflußbar Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 High Prevalence of Chronic Kidney Disease (CKD) Across Countries 20.0 For CKD stages 1 - 4 Prevalence (%) 16.0 15.0 13.1 12.7 10.6 10.2 Netherlands4 Norway5 10.0 5.0 0.0 Australia1 USA2 Italy3 1. Chadban SJ et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14(7 Suppl 2): S131-S138; 2. Coresh J et al. JAMA 2007; 298: 2038-2047; 3. Bellizzi V. G Ital Nefrol 2008; 25(Suppl 42): S3-S7; 4. de Jong PE et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2358-2361; 5. Hallan SI et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2275-2284 Prevalence of CKD by Age and Stage NHANES 1988 - 2004 50% Prevalence, % CKD Stage 40% Stage 4 Stage 3 eGFRMDRD 15-29 eGFRMDRD 30-59 30% Stage 2 Stage 1 Persistent albuminuria > 30 mg/g 20% 10% Age Group 20-39 40-59 Coresh et al. JAMA 2007;298:2038-2047 >2< 60-69 4 4 -0 99 -9 88 4 99 -0 4 -9 88 4 -0 4 99 -9 88 4 -0 99 88 -9 4 0% 70+ Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Was heißt Altern ? Aging and Trajectory of Physical Function Reduzierte Stoffwechselkapazität Veränderter Wasserhaushalt Veränderte Grundstruktur (Organe, Muskel, Knochen etc.) Veränderte Organfunktion / Funktionsreserve Telomere Location Telomere Subtelomeric region Telomeric DNA repeats (human): (TTAGGG)n centromere Telomere Subtelomeric region Metaphase chromosome >3< Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Telomerenverkürzung in der humanen Niere Melk et al. JASN 2000,11:444 Klotho Gen, die molekulare „Lebensspindel“ Transmembranprotein mit ß-Glucosidase Aktivität. Co-Rezeptor für das phosphaturische Protein FGF-23. Hemmt die Insulin und IGF-1 Wirkung. Mutation / Funktionsverlust verkürzt die Lebenserwartung und beschleunigt die Seneszenz (Wachstumshemmung, Gefässverkalkung, Haut- und Muskelatrophie, …) Überexpression erhöht die Lebenserwartung (m: + 20-30 %, w: + 20 %) Die Schicksalsgöttin >4< Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Target of Rapamycin (TOR) Pathway is a Mediator of Life Span S6K: S6 kinase AMPK: AMP Kinase. Kapahi and Vijg NEJM 2009, 361: 2669-70 Senescent Secretory Phenotype YOUNG TISSUE EPITHELIUM Basement Membrane STROMA Senescent cells secrete many inflammatory cytokines (e.g., IL6, IL8), growth factors (e.g., PDGF, Inflam - proteases Aging (e.g., heregulin), MMPs) AGING ? Senescent Epithelial Cell OLD TISSUE EPITHELIUM Basement Membrane STROMA Degradative enzymes, Inflammatory cytokines, etc. Senescent Fibroblast >5< Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Das renalen Altern Pathogenese Telomerverkürzung OXIDATIVER STRESS KLOTHO - DOWNREGULATION FGF-23 AGE Vitamin D IGF-1 TRPV-5 NO AT-II TGF-ß Insulinresistenz Ca2(PO4)2 Fibrosierung Arteriosklerose renaler Kalziumverlust SOD TOR Lipidperoxidation defekte (maligne) Mitochondrien FGF-23: phosphaturisches Hormon Strukturelle und funktionelle Veränderungen Adaptiert nach Zhou XJ et al. Int Urol Nephrol. 2008,40:823-839 Altersabhängige Veränderung der Nierenfunktion n Reduktion des renalen Blutflusses ~10 % pro Lebensdekade ab dem 40. Lebensjahr n Reduktion der glomerulären Filtrationsrate (GFR) (variabel, ~0,75 ml/min./Jahr ab dem 40. Lebensjahr) n Wasserhaushalt / Elektrolyte § Verminderte tubuläre Natrium - Rückresorption (= verminderte Harnkonzentrierung) § Gestörter Durstmechanismus / reduzierte ADH-Rezeptoren n Verminderte Amonium / H+ - Ausscheidung verminderte Pufferkapazität n Hormonell ~ 65% verminderte Reninaktivität ab 65. Lj, red. Aldosteronrezeptoren >6< Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Faktoren, die den altersbedingten Nierenfunktionsverlust beschleunigen u Kardiovaskuläre Faktoren § (Systemische) Arteriosklerose § Arterielle Hypertonie § Herzinsuffizienz / linksventrikuläre Dysfunktion u Störungen im Stoffwechsel § Adipositas § Metabolisches Syndrom § Eiweiss (Phosphat)- / natriumreiche Ernährung § Katabolie (konsumierende Erkrankungen) u Männliches Geschlecht - Androgene u Rauchen Die Therapie der alten (kranken) Niere … ... weniger Nierenstress ! >7< Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Chronische Nierenerkrankungen Nierenschaden und / oder GFR < 60 ml / min. / 1.73 m² Nierenschaden: Definition (Mikro-)Albuminurie und / oder abnormes Harnsediment und / oder abnorme Bildgebung >8< sifikaon der chronischen Niereninsuffizienz nach den K/DOQI-Richtlinien basiert auf der MDRD-Formel.5 Die MDRD-GFR ist jedoch nur für die CKD-Stadien 3–5 ausreichend validiert. Eine weitere Methode ist die CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboraon), die bei einer GFR >60 ml/min eine höhere Genauigkeit aufweist als die MDRD-Formel.5 Die CKD-EPI-Formel verwendet dieselben Parameter wie die MDRD-Formel, unterscheidet jedoch den Bereich von unter 0,7 mg/dl (62 μmol/l) Kreanin und darüber bei Frauen bzw. unter 0,9 mg/dl (80 μmol/l) und darüber bei Männern und enthält für die beiden Bereiche unterschiedliche Koeffizienten.5 2.1.2. Untersuchung auf Proteinurie und Albuminurie Die Urinuntersuchung miels Teststreifen ist eine Basisuntersuchung, wobei der wichgste einzelne PaNephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 rameter zur Früherkennung von Nierenerkrankungen der Nachweis von bereits geringen Mengen an Eiweiß im Urin darstellt. Der permanente Verlust von Eiweiß entsteht durch einen Defekt am glomerulären Barrierefilter und zeigt somit einen strukturellen renalen Schaden an. Definition und Klassifikation Unter einer Proteinurie versteht man eine Eiweißausscheidung von mehr als 150 mg Eiweiß pro Tag. Die normale Albumin-Ausscheidung liegt bei <30 mg/Tag; eine Albuminurie liegt dann vor, wenn zwider Albuminurie schen 30 mg und 300 mg/Tag Albumin ausgeschieden wird. Dies entspricht einem Albumin/KreaninQuoenten (AKQ auch Albumin/Kreanin-Rao; AKR) von 30–300 mg/g (Tabelle 3). Tabelle 3: Definion und Klassifikaon der Albuminurie Albuminausscheidung Probe 24-h-Sammelurin (mg/24 h) Normoalbuminurie Mikroalbuminurie Proteinurie = Makroalbuminurie Zeitlich begrenzte Sammlung (μg/min) Erster Morgenurin AlbuminAlbumin/Kreaninkonzentraon Quoent* (mg/l) mg/mmol mg/g <30 30–300 <20 20–200 <20 20–200 <3,5 3,5–35 <30 30–300 >300 >200 >200 >35 >300 * Einige Autoren empfehlen für Männer niedrigere Werte, weil Männer wegen der höheren Muskelmasse mehr Kreanin im Urin ausscheiden Eine Albuminurie ist auch ein wichger prognosscher Faktor für das Aureten renaler und kardiovaskulärer Komplikaonen sowie kardiovaskulärer Mortalität.6 Abbildung 1: Die Erstuntersuchung des Urins miels Teststreifen (z. B. Combur-Test) kann Albumin ab einer Grenze Kombinierte Risikostrafizierung miels GFR und Albuminurie33 von 180 mg/l nachweisen, andere Eiweiße wie auch freie Leichtkeen (Bence-Jones- Proteine) hingegen werden miels Teststreifen nicht erkannt. Da die Albumin-Ausscheidung jedoch im Inialstadium der Albuminurie-Kategorien Kombinierte Risikobewertung Beschreibung und Bereiche (mg/g) für relative Risiken A2 A3 A1 optimal & stark erhöht & erhöht hoch normal nephrotisch 6 via GFR und Albuminurie (KDIGO 2009) Chronische Niereninsuffizienz Abbildung 1: Risikostratifizierung 33 Kombinierte Risikostrafizierung miels GFR und Albuminurie Albuminurie-Kategorien Beschreibung und Bereiche (mg/g) Kombinierte Risikobewertung für relative Risiken (KDIGO 2009) GFR-Kategorien Beschreibung und Bereich (ml/min /1,73m2 <10 10–29 90–104 mild mild–moderat schwer G5 Nierenversagen 75–89 G2 mild G3a mild–moderat 60–74 45–59 G3b moderat–schwer G4 schwer G5 Nierenversagen 30–44 15–29 <15 Werte RR normal–mild 9–14 mild–moderat 15–21 mittelschwer 22–28 schwer nephrotisch Nierenversagen Die Farben definieren das adjustiert relative Risiko (RR) anhand von 3 Metaanalysen. RR =1: geringstes RR; RR=28: höchstes RR 45–59 G3b moderat–schwer G4 90–104 1–3 60–74 G3a 30–44 Fazit für die Praxis: Nierenschädigungen bzw. -erkrankungen verlaufen o über Jahre symptomlos und werden deshalb leider erst erkannt, wenn die Schädigung bereits weit fortgeschrien und in der Regel irreversibel ist. 15–29 Die durch Risikofaktoren wie Nikon, Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie u. a. (siehe Kapitel 3.2. „Faktoren“) induzierte Nierenfunkonsstörung kann jedoch frühzeig durch den Nachweis einer Albuminurie und einer verminderten eGFR erkannt und eine manifeste Nierenerkrankung durch entsprechende therapeusche Maßnahmen verhindert bzw. deren Fortschreiten günsg beeinflusst werden. <15 Erklärung: Die Farben der einzelnen Felder reflektieren das adjustierte relative Risiko (RR) basierend auf mehreren Metaanalysen. Dabei wurden die Schätzungen anhand einer Skala von 1 bis 28 vorgenommen, wobei 1 das niedrigste RR und 28 das höchste bedeutet: >9< Farbe <2000 >105 hoch und optimal Farbe 75–89 G2 30–299 300–1999 höchste bedeutet: 30–299 300–1999 <2000 >105 hoch und optimal G1 10–29 A2 A3 A1 optimal & stark erhöht & Erklärung: erhöht Die Farben der einzelnen Felder reflektieren das adjustierte relative Risiko (RR) basierend auf mehreren Metaanalysen. hoch normal nephrotisch Dabei wurden die Schätzungen anhand einer Skala von 1 bis 28 vorgenommen, wobei 1 das niedrigste RR und 28 das via GFR und Albuminurie G1 GFR-Kategorien Beschreibung und Bereich (ml/min /1,73m2 <10 Werte 1–3 RR normal–mild 9–14 mild–moderat 15–21 mittelschwer 22–28 schwer nephrotisch Nierenversagen 9 Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Renale Mikroangiopathie Glomerulärer Schaden Hämaturie Erhöhte glomeruläre ”Permeabilität” Proteinurie Mesangialer Dehnungsreiz Wachstumsfaktoren ↑ LDL-Phagozytose ↑ Proteinreabsorption Extrazelluläre Matrix ↑ Entzündung Se - LDL ↑ Sklerose Renale Makroangiopathie Nierenarterienstenose Renovaskuläre Hypertonie Ischämische Nephropathie > 10 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Nierenarterienstenose Klinische Hinweise Ø Plötzliches Auftreten einer ausgeprägten Hypertonie Ø Schwer einstellbarer Hypertonus Ø Konstant hohe diastolische Werte Ø Arteriosklerose anderer Gefäße (pAVK, KHK) + hohes Alter Ø Fehlende Familien-Anamnese KM - induzierte Nephropathie Risikofaktoren ???? § Diabetes mellitus § Alter § Dehydrierung u/o Anämie § Nephrotoxische Medikamente § Herzinsuffizienz § Malnutrition Intravenous Contrast Material Exposure is Not an Independent Risk Factor for Dialysis and Mortality - Retrospective study (21.346 patients). - Conclusion: Intravenous contrast material administration was not associated with excess risk of AKI, dialysis, or death, even among patients with comorbidities reported them to nephrotoxicity. McDonald RJ et al. Radiology 2014 > 11 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 3 Säulen der nephrologischen Diagnostik THERAPIE D A ANAMNESE KLINIK BLUTDRUCK, ÖDEME, HARNMENGE, MIKTION I A G N O S E B BEFUND HARN, BLUT KREATININ TESTSTREIFEN C MORPHOLOGIE SONOGRAPHIE B A S I S D I A G N O S T I K Se-Kreatinin Limitierungen § Nicht relevant beim akuten Nierenversagen. § Abhängig von der Muskelmasse und von der körperlichen Aktivität (Sarkopenie - Frailty Syndrom). § Einnahme von Kreatinsupplementen. § Variabilität (hohes Alter, Adipositas, Malnutrition, Paraplegie oder Muskelerkrankungen). > 12 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Formula Estimating Kidney Function (eGFR) Rechnerische Schätzung versus gemessener GFR Cockroft-Gault MDRD-Formel 7 Levey et al. Ann Intern Med 1999,130:461-470. > 13 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Nierenfunktionsdiagnostik MDRD / CK-EPI Formeln Indikation Abschätzung der GFR (nur in einem Bereich von 20 - 60 ml/min/1,73 m2) Material Serum, Angaben zu Alter und Geschlecht Voraussetzung Ø Erwachsene bis 75 Jahre Ø nicht untersucht bei Erwachsenen > 65 Jahre Kindern und Schwangeren Patienten mit BMI > 35 (kg/m2) / Sarkopenie akutem Nierenversagen / Multimorbidität einer grossen Proteinurie Myers et al. Clin Chem 2006,52:5-18; Herget-Rosenthal, Clin Biochem 2007,40:153-161. Nierenfunktionsdiagnostik Cystatin C Analytik Immunnephelometrie Referenzbereich < 1,00 mg/l (Kinder > 1 Jahr, Erwachsene) Bewertung Ø unabhängig von Geschlecht, Muskelmasse und Alter Ø unabhänig von der Ernährung Ø keine Störung durch “Pseudokreatinine“ / Bilirubin Ø kein “blinder Bereich“ Ø keine Urinsammlung Ø teuer > 14 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 % of patients with renal dysfunction Renal Dysfunction and Chronic Heart Failure 60% Clinical trials (patients with severe RD excluded) ‘Real life’ 62 % GFR 30 - 59 40% GFR < 60 36% 20% GFR < 60 21% SOLVD-P SOLVD-T NYHA I–IINYHA II–III (n=3673)1 (n=2161)1 34 % GFR 60 - 75 GFR 60 - 90 GFR 45 - 60 GFR < 45 VALIANT (post AMI, CHF / LVD) (n=14,527)2 GFR > 90 GFR < 30 ADHERE (acute, decompensated HF) (n=118,465)3 1. Dries DL et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:681; 2. Anavekar NS et al. N Engl J Med 2004;351:1285; 3. Heywood JT et al. J Card Fail 2007;13:422 Kardio - Renales Syndrom Totenschein 1915, Massachusetts General Hospital Sir Thomas Lewis. Lecture on “PAROXYSMAL DYSPNOEA IN CARDIORENAL PATIENTS” BMJ 1913,2:1417-1420. > 15 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Prevalence of Anemia by Age and Stage NHANES 1988 - 2004 Coresh et al. JAMA 2007;298:2038-2047 GW 2009 The First Definition of CRAS Silverberg proposed the term Cardio-Renal Anemia Syndrome (CRAS) to reflect that there is an interaction between renal failure, heart failure and anemia. Anemia Renal failure Heart failure Silverberg D et al. Eur J Heart Fail 2002;4:681 > 16 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Kardiorenales Anämiesyndrom (CRAS) ... Renale Funktionsstörungen bei Herzerkrankungen Neurohumoral Entzündung Anämie Kardiovaskuläre Erkrankungen im Rahmen von Nierenfunktionsstörung Erythropoiesis in Chronic Kidney Disease + + ↑ Fas Ag! ↓ EPO production# Iron! EPO! -! Inflammatory cytokines! ! Hepcidin (IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ)# Apoptosis# ↓ Fe absorption# ↓ Fe transport # ↓ Fe availability# (EPO-R, Tf, TfR, Ferriportin, DMT-1)# > 17 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Iron Distribution in Healthy Adults Duodenum Dietary iron (ø 1 - 2 mg/day) Utilisation Utilisation Other iron-containing enzymes (100 mg) Plasma Transferrin (3 mg) Muscle (300 mg) Bone marrow Sloughed mucosal cells, desquamation, menstruation, other blood loss (300 mg) Liver Iron Storage Erythrocytes (1800 mg) (1000 mg) Reticuloendothelial macrophages (600 mg) Modified from Andrews NC. New Engl J Med 1999,341:1986 Regulation of Iron Vaulont, S. et al. J Clin Invest 2005,115:2079 > 18 < Iron loss 1 - 2 mg/day Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Recommended Targets for Iron Indices in CKD NKF-Kidney Disease Outcomes Quality European Best Practice Guidelines National Institute for Clinical Initiative (K/DOQI)1 (EBPG)2 Excellence (NICE)3 > 100 ng/ml (target 200/500 ng/ml) 200 / 500 ng/ml Not > 800 ng/ml > 100 ng/ml (nondialysis) Serum ferritin > 200 ng/ml (dialysis) Not routinely > 500ng/ml TSAT (transferrin saturation) > 20 % > 20 % (target 30 / 40 %) > 20 % (unless ferritin 800 ng/ml) % HRC (hypochromic red cells) - < 10 % (target <2.5 %) < 6 % (unless ferritin > 800ng/ml) Reticulocyte Hb content >29 pg/cell > 29 pg/cell (target ~ 35 pg/cell) - 1. K/DOQI. Am J Kidney Dis 2006; 47 (Suppl 3): S58-70 2. European Best Practice Guidelines. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2): ii6-15 3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 39 (2006) Welche Therapie für welchen Patienten ? > 19 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Substitution von 1000 mg Eisen ? Ernährung Orale MedikaKon Intravenöse MedikaKon BluMransfusion 40 kg Putenfleisch 100+ TableMen 4 Ery -‐ Konzentrate oder in -‐zig Tagen p.o. (à 200 bis max. 200 mg 6 kg Schweineleber Eisen) 1x in 15 Minuten i.v. 1 Konserve im Einkauf ~110,68 € (mit Handlingkosten: 376,-€) 1 Ampulle à 500mg 143,80 € Iron Management in Predialysis Hb < 11 g/dL Iron diagnostics CRP normal Oral iron CRP elevated Incompatibility Lack of efficacy Non-compliance Hb 10 - 11 g/dL Ferritin < 100 ng/mL and TSAT < 20 % or HYPO > 10 % or CHr < 29 pg Hb < 10 g/dL Intravenous iron Calculation of iron requirement using Ganzoni’s formula: Total iron deficit (mg) = [target Hb - actual Hb (g/dL)] x body weight (kg) x 2.4 + 500 mg (depot iron) Modified from Schaefer RM et al. NephroNews 8/2009 > 20 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Malnutrition - Inflammation Arteriosklerose (MIA) review TA Ikizler et al.: Prevention and treatment of PEW in CKD patients Zytokine (IL-1, IL-6, TNF-α) Several strategies can be employed to prevent inadequate nutrient intake in CKD patients (Table 1). In clinically stable patients with stage 3–5 CKD who are not on dialysis, dietary protein and energy intakes of 0.6–0.8 g/kg of ideal body Entzündung weight per day and 30–35 kcal/ kg of ideal body weight per day, respectively, are able to Entzündungspreserve their protein stores block throughout the progression of kidney disease.19–21 However, Akutphase Reaktion PREVENTION OF PEW IN CKD e Hohes CRP Alt s these levels shouldEry´ be adjusted when hypermetabolic Dietary nutrient intake in CKD patients Hohes Fibrinogen Hohes Lp(a) such as acute illness and hospitalizations occur. A frequent and important cause of PEW in CKD patients, conditions Niedriges Albumin Eisen- on maintenance dialysis, there are especially those on maintenance dialysis, is inadequate In ESRD patients speicher 8–12 catabolic stimuli such as the unavoidable dietary protein and energy intake. A major contributing additional protein factor to inadequate dietary intake in these patients is loss of amino acids and albumin into the dialysate and anorexia. Anorexia may develop as a result of retentionMalnutrition of the inflammatory stimulus associated with the dialysis minimum protein and energy uremic toxins,13 dialysis procedure, intercurrent illness, procedure. Accordingly, theKnochenmark Normoblasten requirements for patients on maintenance hemo- and inflammation,4,14 acidemia, and/or cardiovascular disease. Bergström et al. AJKD 1998; Stenvinkel et al. Nephrol Dial Transplant 2000 Inadequate nutrient intake may also occur secondary to comor- peritoneal dialysis are 1.2 g/kg of ideal body weight per day bid illness that affects gastrointestinal function, depression, and 30–35 kcal/kg of ideal body weight per day based poor socioeconomic situation, or early satiety feeling with on physical activity level, respectively. Furthermore, it is peritoneal fluid infusion, and peritoneal glucose absorption important that at least 50% of the protein intake should be of in peritoneal dialysis (PD).15,16 Furthermore, additional nutrient high biological value. In elderly CKD patients who tend to Etiology lead a sedentary lifestyle, an energy intake of 30 kcal/kg body loss during dialysis such as aminoand acids,Consequences some peptides, blood,of Protein weight per day is acceptable. In addition to conventional vitamins, trace elements, and glucose may further predispose Energy Wasting (PEW) in CKD strategies to improve dietary nutrient intake, monitored, these patients to an increased risk of PEW.17,18 Eryt hrozyte n efficacy of nutritional interventions in CKD will also be discussed. This review is focused on stage 3–5 CKD and ESRD patients on maintenance dialysis, with literature selection and interpretation mostly based on the opinion of Arteriosklerose the authors and is not a systematic review of the literature. Causes of PEW Loss of kidney function Uremic toxins Comorbid conditions (IR, diabetes, CVD depression) Infection (–) (+) (–) (–) Protein energy wasting (–) Dialysis-associated catabolism Consequences of PEW Dietary nutrient intake (–) (–) (–) (–) Metabolic derangements (HPT, metabolic acidosis, hypogonadism, GH resistance) (+) (+) Cardiovascular disease Inflammation Frailty, depression Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013,84:1096-1107 Figure 1 | The conceptual model for etiology and consequences of protein energy wasting (PEW) in chronic kidney disease. CVD, cardiovascular disease; GH, growth hormone; HPT, hyperparathyroidism; IR, insulin resistance. Table 1 | Recommended minimum protein, energy, and mineral > 21intakes < for chronic kidney disease (CKD) and maintenance dialysis patients Protein Energy Sodium Potassium Nondialysis CKD Hemodialysis Peritoneal dialysis 0.6–0.8 g/kg/day Illness 1.0 g/kg 30–35a kcal/kg/day 80–100 mmol/day o1 mmol/kg if elevated 41.2 g/kg/day 41.2 g/kg/day Peritonitis 41.5 g/kg 30–35a kcal/kg/day including kcal from dialysate 80–100 mmol/day Not usually an issue 30–35a kcal/kg/day 80–100 mmol/day o1 mmol/kg if elevated Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Grundlegende Therapieziele § Strikte Nikotinkarenz § “Blutzuckeroptimierung“ bei DiabetikerInnen § “Mäßige“ (!) Eiweißbeschränkung § Blutdruckoptimierung (ACEI / ARB, Kalziumantagonisten) § Behandlung der renalen Komplikationen (Metabolische Azidose, Osteopathie, Anämie) > 22 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Säure / Basen - Haushalt Volatile Säuren Aus dem Kohlehydrat- und Fettstoffwechsel entsteht CO2 - ca. 14.000 mmol pro Tag (pulmonale Elimination). Nicht-volatile Säuren Aus dem Eiweißstoffwechsel (= sulfalthältige AS) entstehen ca. 1 mmol / kg KG / Tag H+ Ionen (renale Elimination). Basen Kaliumhältige Lebensmittel: 50 - 250 mmol pro Tag. (Früchte, Gemüse) Klinische Abteilung für Nephrologie Regulation - Niere § Abfall des S-‐Bikarbonat im Alter. § Abfall der SEmulierbarkeit der NAE durch Proteinzufuhr im Alter. § Ältere Menschen: Höhere nutriEve Säurezufuhr. § Entwicklung einer milden hyperchlorämischen Azidose. Frasetto L Am J Physiol 1996 Klinische Abteilung für Nephrologie > 23 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Respiratorische Regulation des Säure / Basen - Haushaltes im Alter Frasetto L Am J Physiol 1996Klinische Abteilung für Nephrologie Auswirkungen einer chronischen (low grade) Azidose Knochen ist ein Puffer (Ca-Carbonat) - führt zur Osteoporose Stoffwechsel Muskelabbau (Bereitstellung von NH4) - Störung des Muskelaufbaus Niere Kalziumausscheidung steigt, Citratausscheidung reduziert Fibrose - Nephrolithiasis - Progression einer NINS FraseOo LA Biol Sci Med Sci 2000 Klinische Abteilung für Nephrologie > 24 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Säure / Basen - Haushalt Progression CKD 1 und 2 Kohortenstudie mit 5.400 Patienten / 5 Jahre 90 % der Pa0enten haFen eine GFR > 60 ml/min. = GFR Abfall > 50% Shah SN AJKD 2009 Klinische Abteilung für Nephrologie Proteinrestriktion und Alkalizufuhr Eine Reduktion der Proteinzufuhr von 1,3 auf 0,9 g/kg/d erhöht das Se-Bikarbonat um 0,9 mmol/l. Keine Änderung der GFR nach einem Jahr. FraseOo LA Am J Clin Nutr 1998 , FraseOo LA Am J Physiol Renal Physiol 2007 Gennari FJ JASN 2006 (MDRD-‐study) Klinische Abteilung für Nephrologie > 25 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Präparate zur oralen Puffertherapie bei chronischer Niereninsuffizienz § Dosierung Start: 0,5 mmol/kg/d Basenäquivalent § Nephrotrans (500 / 840 mg Kapseln) § Acetolyt - Granulat § Lactat oral Klinische Abteilung für Nephrologie Alkalisierende Medikamente • Nephrotrans® = Natriumbikarbonat • 10 mmol Base, 10 mmol Natrium pro Kapsel à 840 mg • TD: 3 - 6 Kapseln • Lactat oral® = Natriumlactat • 1,4 mmol Base, 1,4 mmol Natrium pro mL • TD: 20 - 40 mL (4 - 8 Kaffeelöffel) • Acetolyt ® = Kalzium / Natriumhydrat • 26 mmol Base, je 7,5 mmol Natrium und Kalzium pro Messlöffel • TD: 1 - 2 Messlöffel • Kalioral “Fresenius“-Pulver® = Kaliumzitrat / karbonat • 39 mmol Base, 39 mmol Kalium pro Säckchen • Uralyt U-Granulat® = Natrium / Kaliumzitrat • 22 mmol Base, 11 mmol Natrium, 11 mmol Kalium pro ml Klinische Abteilung für Nephrologie > 26 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Empfehlungen Ø Ab CKD 3 Monitoring für Azidose: 2mal pro Jahr mit venösen Astrup (ohne Staubinde) Ø Einleitung Puffertherapie bei einer chronischen Niereninsuffizienz ab Se-HCO3 < 22 mmol/l Ø Ziel: Se-HCO3 zwischen 23 - 27 mmol/l Ø Supportiv: Proteinrestriktion (0,8 -1,0 g/kg KG/Tag) Klinische Abteilung für Nephrologie Terminale Niereninsuffizienz Behandlungsmöglichkeiten Nierenersatz § Nierentransplantation ü optimale Rehabilitation ü nicht für jede Patientin/jeden Patienten geeignet ü auch als primäres Verfahren vor Dialysepflicht möglich § Peritonealdialyse, Hämodialyse ü prinzipiell gleichwertig ü methodenspezifische Kontraindikationen ü Präferenzen der Patientin/des Patienten berücksichtigen! Konservativ Probate Alternative bei Multimorbidität, Immobilität oder dauernder Pflegebedürftigkeit (hohes „biologisches“ Alter). > 27 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Der Sturz der Frau K., 73á Vorgeschichte § Häuslicher Sturz - Unfallchirurgie § “Akut verwirrt“ - Neurologisch o.B. § EBA - stationäre Aufnahme Aufnahmegrund § AZ-Verschlechterung bei dekomp. chronischer Niereninsuffizienz § Internistische “Sturzabklärung“ Der Sturz der Frau K., 73á Physikalischer Status Adipöser EZ (KGr: 168 cm, BMI: 31), RR: 170 / 70 mm Hg, Puls: 67/min., ggr. prätibiale Ödeme (“trockene“ Zunge) Diagnosen Diabetes mellitus II, Osteoporose, art. Hypertonus, KHK I, PAVK, zAVK, Hyperurikämie, Hyperlipidämie, st.p. Strumektomie, deg. WS-Erkrankung, PNP, chronische Niereninsuffizienz, Gonarthrose rechts, st.p. TEP rechte Hüfte, ... Polypharmazie (17 Medikamente ...) > 28 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Der Sturz der Frau K., 73á Labor bei der Aufnahme Blutbild Hämoglobin (g/dL) 10,9 Erythrozyten (mikrozytär, hypochrom) Leukozyten (G/l) Leber Cholinesterase (U/l) 3456 Serumproteine 4.76 Ges. Eiweiß (g/dl) 7.1 Elektrolyte Natrium (mmol/l) 129 Albumin (g/dl) Präalbumin (g/l) 3.9 0.189 (0.200 - 0.400) Kalium (mmol/l) 3.8 Phosphat (mg/dl) 5.9 Niere Kreatinin (mg/dl) Harnstoff (mg/dl) Harnsäure (mg/dl) GFR-CKEPI (ml/min./1.7) Kohlenhydratstoffwechsel Entzündung CRP (mg/l) 1.56 78 (50 - 160) 103 Ferritin (ng/ml) 198 (30 - 150) 4.5 Transferrin (g/l) 1.870 (2.000 - 3.600) 38.56 Trf-Sättigung (%) 9 (16 - 45) Glukose (mg/dl) 132 HbA1c IFCC (mmol/mol) 40.00 (20.00 - 42.00) Säure/Basenhaushalt venös Stand. HCO3 v (mmol/l) 19 ( - 5) Eisenstoffwechsel Eisen (µg/dl) 18.5 Der Sturz der Frau K., 73á Therapievorschlag 4 Wochen vorher Eiweiss- und salzarme Diabetesdiät, Flüssigkeit 1,5 L/ Tag Rocaltrol 0,25 µg 1-0-0 Oleovit D3 Tropfen 30 gtt. 1x/Woche Co-Renitec ½-0-0 Carvedilol 50 mg ½-0-½ Amlodipin 5 mg 0-0-½ Iterium 1 mg 0 - 0 - ½ bis 1 Spirono 50 mg ½-0-0 Torasemid 20 mg ½-0-0 Simvastatin 20 mg 0-0-1 Magnesium Verla 1-0-1 Urosin 300 mg ½-0-0 Tramal 50 mg 1-0-1 Vertirosan Vit. B6 1-0-0 Tebofortan 40 mg 1-0-1 Pantoloc 40 1 - 0 -0 Citalopram 20 mg 1-0-0 Novalgintropfen (bei Bedarf) > 29 < Nephrogeriatrie G. Wirnsberger 2015 Der Sturz der Frau K., 73á Beurteilung § Akute “Verwirrtheit“ Delir (Thiazide, Tramadol !) § Hohe RR-Amplitude “CKD - MBD“ § Sturz Sarkopene Adipositas, EW-Malnutrition, Hyponatriämie (Adynamie!) RR-Dysregulation / Exsikose § Hyponatriämie Diuretikatherapie (Thiazide !!!) § EW-Malnutrition zu strenge Diät, metab. Azidose chronische “Inflammation“, PPIs ! § Osteoporose Abklärung: low- vs high-turnover ± Osteomalazie § Anämie Eisenmangel (± renal ± ± chronische “Inflammation“) > 30 <
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