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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück an:
Kabel Deutschland Vertrieb und Service GmbH, Kundenservice, 99116 Erfurt, Telefax 01805-29 99 25 (0,14 €/Min. aus dem dt. Festnetz. Im Mobilfunkbereich maximal 0,42 €/Min.)
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hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen vertrag über den kauf der folgenden waren**/die erbringung der folgenden dienstleistung**
** Nicht zutreffendes bitte streichen.
angabe der ware/dienstleistung
persönliche angaben des/der verbraucher(s):
name
strasse, hausnummer
plz
T T M M J
datum
ort
J
J
J
unterschrift
T T M M J J J J
bestellt am/erhalten am