Gesundheitsamt 53.23 Datum 27.03.2015 Bearb.: Dr. Klaus Tel.:540 – 6119 Netzwerk Gute Pflege - AG Überleitungsmanagement, 4. Beratung -E Mitschrift: 26.03.2015 Anwesende: 23 Beginn: 13:30 Uhr Ende: 15:30 Uhr Entschuldigungen: 12 Gäste: 3 2x Materialversand per Verteiler und mail : Auszug zur ppp 17.03.15, Aktualisierte TO 24.03.15 Zur Tagesordnung 1. Begrüßung, Information zu Abwesenden, keine Einwendungen zum l. Protokoll 2. Information aus der AG Koordinierung vom 12.03.2015: - AG 1, Koordinierung, wird möglicherweise Steuerungsanteile im Netzwerk übernehmen, die Lenkungsgruppe stärker als fachl. Beirat fungieren. - Hr. Lehwald wird mit Stundenanteilen als verantwortlicher Koordinator im Netzwerk tätig. - AG 3, „Kooperation“, bittet um Kurzfassung der Leistungsangebote (Textschema wurde erneut ausgeteilt), Erfassung, Übersendung aller FAQ (meistgestellten Fragen, Interessen der Nutzer/Bürger) für Datensammlung/-aufbau der Internetplattform - Unterstützung eines Fachtages Netzwerk (Themen, Inhalte, Angebote) vor der Sommerpause an Fr. Bursee oder Hr. Lehwald Fragebogenauswertung/Nanalyse durch das Zentrum für Sozialforschung Halle e.V. (ZSH) am 08.04.2015, 10:00 Uhr im Rathaus 3. 3.1 Im Abschluss des Vortrages Fr. Kaspricks, GeriNet auf der 3. Beratung am 24.02.2015, erfolgte eine Verständigung der unterschiedlichen Herangehensweisen, Strukturen in Sachsen und Magdeburg. Gewürdigt wurde insbesondere die unterschiedliche Organisation, Beschränkung auf die Geriatrie, Ausrichtung auf medizinische, aber auch soziale Aspekte, Landesinitiative und Finanzierung in Sachsen. Das GeriNet steht zugleich für einen beispielhaften, nutzbaren theoretischen Vorlauf (z. B. bzgl. der allgemeinen Prävention und Quartiers-/Sozialraumbezuges), der für Magdeburg genutzt und adaptiert werden könnte. 3.2/.3 Die per ppp der AG zugearbeiteten Vorschläge zur Auftragsstellung, Konzeption, dem Arbeitsprozess und Strukturierung der AG in UAGn wurden unterstützt und angenommen. 1 Zuarbeiten Termin 3.4 Bzgl. der Bildung, dem Bedarf an UAG beriet die AG im Anschluss in zwei getrennten Kleingruppen. Im Ergebnis wurden folgende Festlegungen abgestimmt: I. Die Anwesenden sprechen sich für die Bildung von drei UAG zu den Berei6 Festlechen Überleitung, Wohnen/Quartier, Information/Angehörige aus (Detailgungen sammlung s. Anlage, Steckbrief) II. Die UAGn sollen selbständig und auf den Beratungen parallel arbeiten, Ergebnisse der UAGn jeweils zum Schluss der AG-Beratung vorgestellt werden. Neben der personellen Sicherung, sollte die Funktion einer SprecherIn gesichert werden. III. Da die Doppelmitgliedschaft in UAGn derzeit organisatorisch ausgeschlossen ist, die Arbeitsthemen übergreifend und bisher nicht hinreichend ausschließend oder klar formuliert sind, sollten Interessenten, Kollegen auch aus den anderen AG des N oder von Leistungsanbietern bzgl. einer möglichen Teilnahme angesprochen werden. IV. Vorübergehend und mit Blick auf die Startphase des Netzwerkes konzentriert sich die Arbeit, der Bezug zur Pflege, auf den Schwerpunkt Senioren. Dafür spricht auch die Analyse der aktuellen Mitglieder- und Trägerstruktur. V. Das Thema Demenz erscheint übergreifend und in allen UAG zu berücksichtigen. VI. Letztliche Namensgebung, fachliche Ausrichtung, Prioritätensetzung und der vielfach gewünscht praktische Bezug, eine Projektarbeit im Quartier erfolgt eigenständig in den UAG. 3.6 Eine Beratung der AG am 31.03.2014 ist nicht realisierbar. Der Lenkungsgruppe können am 13.04.15 die o.g. Ergebnisse präsentiert werden. 3.7 Für die allgemein gewünschte wissenschaftl. Begleitung besteht eine Antragstellung gegenüber dem Land/Bund. Die Verwaltung sollte auch den Einsatz von Praktikanden/Studenten prüfen. 4. Als nächste Termine der AG/UAGn werden, mit der Präferenz Donnerstag ab 13:30 Uhr, der 23.04.15 *) und 28.05.15 vereinbart. Wegen der Raumfrage, 3 AG/UAGn Arbeitsräume parallel, wird zunächst das Gesundheitsamt avisiert. Termin 5. Die Materialien werden gem. Abstimmung und Anlage versandt. *) Nachtrag: Auf Grund verschiedenster Abwesenheiten wurde der Termin auf den 22.04.15 vorverlegt. Der Do. 30.04. ist der Tag vor dem 01.05. f.d.R. Dr. Klaus Anlage: - Steckbrief der drei UAG AG IV - ppp vom 26.03.2015 - Beratungspfad Demenz GeriNet – Auszug aus dem Handbuch - Anwesenheitsliste Wichtiger organisatorischer Hinweis: Von 22 Teilnehmern fehlte an 26.03.15 ein „Lebenszeichen“. Für die Bildung der UAGn wäre eine aktuelle Übersicht sehr hilfreich. - Bitte die Änderungen, den Wechsel oder das Ruhen der Ansprechpartner innerhalb der Träger mit einer gültigen mail-Adresse melden. [email protected] – Danke ! 2 Anwesenheit PG IV 26.03.2015: 1 Anwesenheit PG IV 26.03.2015: 2 (Inkl. der zwischenzeitlich versandten Materialien) 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4. 5. Nachgang zur Vorstellung des GeriNet Leipzig Verständigung zum Konzept, Auftrag der AG ÜLM Verständigung zur Prozessstruktur Vorschlag zur Bildung einer Unterarbeitsgruppen (UAG) Möglichkeiten UAGn und Arbeitsstruktur Der Weg … Fragen / Klärungsbedarf Organisatorisches Materialien - Zeitstrahl, Themensammlung 29.01.15 Folie 13 - Wesentliche Wortmeldungen um … Entlassung Folie 14 - Überleitungsbogen Lenkungsgremium VnPB Folie 15 2 2.1 Ziel des Netzwerks Gute Pflege „Mit dem Aufbau des Netzwerks „Gute Pflege Magdeburg“ beabsichtigen die Kooperationspartner im Rahmen ihrer Möglichkeiten, alle vorhandenen, lokalen medizinischen, pflegerischen und sozialen Leistungserbringer unter Einbindung sozialer sowie bürgerschaftlicher Initiativen und Selbsthilfeorganisationen sowohl auf der personenbezogenen (Case) als auch auf der Infrastrukturebene (Care) aufeinander abzustimmen, Fehlsteuerungen entwickeln.“ abzustellen Lücken und in das den Hilfeketten zu Unterstützungssystem (Auszug aus der Absichtserklärung) Absichtserklärung für die Mitglieder der Unterarbeitsgruppen schließen, weiter zu 2.2 Neues: Organigramm / Struktur Lenkungsgruppe Bitte um Zuarbeit: - FAQs - Gestaltung eines Fachtages 06/2015 ? Koordinierungsstelle - Hr. Lehwald - AG I Koordinierung mit zukünftigen Lenkungsfunktionen ? Qualitätshandbuch (AG II) Kooperationsvereinbarung (AG III) Entlassungsmanagement (AG IV) 3./ 3.1 Nachgang zur Vorstellung des GeriNet Leipzig GeriNet Leipzig und ausgewählte Landkreise Gründung 2011, Initiative Sozialministerium/Projektmittel bis 2016, wissensch. Begleitung, eigene Leitung/Struktur Thematische Eingrenzung Geriatrie: Kollegialer Dialog zur Festlegung von: - Behandlungszielen - Behandlungsstandards - Patientenpfaden - Qualitätsstandards - Übernahmekonditionen Ziele des NV (Erstvertrag) Gliederung mit (Zahl der Einzelprojekte, Teilnennung): Lenkungsausschuss + 5 AG AG 1 Steuerung (5, Assessment Hausarzt/Klinik, Versorgungspfade, Arzn.-mittel) AG 2 Überleitung (4, - Pflegefachberatung/-überleitung, Handbuch) AG 3 Prävention (8, Versorgung, Prävention/Reha bis Sturzproph./Demenzsport) AG 4 Quartier (12, SHG, case, Notruf, Sozialraum, Alltagsbegleitung) AG 5 Qualität (8, Evaluationen, Öffentlichkeit, follow up, Angehörigen-education, Theorie-Praxis Transfer, Ehrenamt, …) Netzwerk Gute Pflege - LH Magdeburg - i. G. 10/2014 - derzeit keine ,inkl. Aufwandsentschädigung Ehrenamt Pflege gem. bestehender Absichtserklärung - §1 (2) betont, umschreibt Pflegebedürftigkeit Im Entwurf - i. S. v. Abstimmung des personenbezogenen /case- und strukturbezogenen/caremanagement Lenkungsgruppe mit einer Gliederung in 4 AG: AG 1 Koordination/-sstelle AG 3 Kooperationsvereinbarung AG 4 Überleitungsmanagement AG 2 Qualität/-shandbuch Prozessebene , Auswahl: AG 1 Sächsischer Geriatrischer Handlungsleitfaden/Risikoprofile Regionaler geriatrischer Beratungs- und Versorgungspfad GeriVita Standardisierte Beratung und Fallbegleitung Beratungspfad Demenz AG 2: Mindestkriterien zur Überleitung in der - Pflege/Handlungsleitfaden/Beratungshandbuch 5 3.2 Verständigung zum Konzept (1) 6 3. 2. Auftrag der AG ÜLM, Konzept (2) Die AG engagiert sich mit ihren Mitgliedern für die fachliche Arbeit, Initiierung, Sicherung einer bedarfsgerechten Pflege und Betreuung im Bereich des Überleitungsmanagements Einrichtungen/Diensten und dem häuslichen Bereich. Allgemeines Vorgehen: Analyse, Strukturierung, fachliche Unterstützung der Versorgungswege „Pflege“ in Magdeburg (Strategische Ebene) mit aufsteigender Themenbearbeitung: 1. Beschreibung von Standardsituationen in den unterschiedlichen Phasen der Überleitung 2. Bedarfe, Fragen, Stolperstellen, Lücken in der Klientenversorgung und den Versorgungswegen 3. Empfehlungen, fachliche Hinweise, Gestaltung der Angebote zur Sicherung des Überleitungsprozess im Sinne des Klienten und seiner Angehörigen 3.3 Verständigung zur Prozessstruktur der AG ÜLM 8 3.4 Vorschlag zur Bildung einer Unterarbeitsgruppe, Terminplanung: Arbeitstitel UAG „Überleitungsprobleme“ Teilnehmer Gemischt: APH, SD/Kliniken, Pflegedienste … Inhalt - Absprache zu Überleitungsproblemen (z. B. Mobilität, Ernährung/Gewicht(-sverlauf), Infektionen/MRSA, …) - Verständigung zu Schnittstellen Klinik und Pflege - Regelung zu (Patienten-) Datenblättern, Fax-Vorlagen - Karte der Stadt mit Einsatzbereichen der Pflegedienste - Standards der Übernahme von Patienten - Mindeststandards für Überleitungsbögen - Plattform zur Meldung freier Kapazitäten Ziel Anfrage eines AG- Mitgliedes per mail: „Soll das Thema Demenz (z. B.) in der UAG Pflegeheime vs. Wohngemeinschaft mit bearbeitet werden oder ist es angeraten eine eigene UAG zum Thema Demenz im Quartier zu bilden? 9 AG Überleitungsmanagement 3.5 Möglichkeiten der UAGn - Arbeitsstruktur Überleitungsmanagement: Definition Begriff und Inhalte, IST Analyse über Fragebögen an die verschiedenen Akteure Pflegeheim vs. Wohngemeinschaften im Quartier: Schaffung neuer Möglichkeiten der Alten -und Pflegeheimen und selbstorganisierte WG‘s im Quartier, Vernetzung im Stadtteil – welche Angebote gibt es? Wo ? Fachrichtungsbezogene –und übergreifende Identifikation von Möglichkeiten der Patientenversorgung und Stadtteilbürger Aufklärung und Information von Angeboten: Erstellen eines Patienteninfoblatts für die Klinikinfomappe (Welche Informationen benötigen Patienten und Angehörige, feste Ansprechpartner) Sicherstellung der Verfügbarkeit eines Ansprechpartners während des Klinikaufenthalts und nach der Entlassung Sicherstellung der Möglichkeit zur Inanspruchnahme von Pflegeberatung bei Bedarf in der Klinik oder zu Hausen 3.6 Der Weg… Arb eits titel Teil UAG „Überleitungsprobleme“ APH, SD/Kliniken, Pflegedienste … mer Inh alt - Absprache zu Überleitungsproblemen (z. B. Mobilität, Ernährung/Gewicht(sverlauf), Infektionen/MRSA, …) - Verständigung zu Schnittstellen Klinik und Pflege Ziel - Regelung zu (Patienten-) Datenblättern, Fax-Vorlagen - Karte der Stadt mit Einsatzbereichen der Pflegedienste - Standards der Übernahme von Patienten - Mindeststandards für Überleitungsbögen - Plattform zur Meldung freier Kapazitäten 12 12 3.7 Fragen / Klärungsbedarf Wissenschaftliche Begleitung der Arbeitsgruppe Vorteile: • Größere Akzeptanz der Ergebnisse • Verifizierung der Arbeitsgruppen Ergebnisse offene Punkte: Wie ? Wer ? Wann ? Was ? 4. Organisatorisches 13 5.1 Materialien: Informationsfluss Überleitungsmanagement - Themensammlung 3. Pflegefachtag/PG 4 (nur Mehrfachnennungen ohne Öffentlichkeitsarbeit) Überleitungsbogen Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege - 1. Aktualisierung 2009 Nr. Beteiligte Aufnahme 0. Institution Struktur-/Prozessqualität : Verfahren, Personal/Verantwortlichkeit, Multiprofessionalität, Assessment, Dokumentation, Kooperationen, Sicherung der Versorgung … - 24 h nach Aufnahme Vorbereitung individ. Entlassungsplanung - Austausch, Wissen um/Vernetzung/Überleitung an Dienste 1. Arzt – Einweisungsschein Zeitstrahl: T1 2. Stat. Behandlung - T2 T3 Entlassungs-/Arztbrief Medikamentation, Hilfsmit. Abgest. Entlassungstag, Abstimmung Betreuung T4 - Pflege, Leistungsanbieter (Dokumentation) 3. Entlassung Anschluss(-betreuung) Gefahr stat. Wiederaufnahme, Verlängerung bei Mangelsituation Facharzt Hausarzt, Einbeziehung/Erreichbarkt. T5 Betreuungskontinuität, Einhtl. Überleitungsbog. Beratung´, Aufklärung Pat. und Angehörige T6 - fehlende Angebote Selbsthilfepotential - Angehörige TN individ. Entlassungsplanung - Rehabilitation, (Grunddaten, Vorbefunde) 5. Rechtl. Vertretung Krankenkasse Aufklärung, Beratung 6. Soziale Dienste - Gefährdungspotential Antragsverfahren, Hilfsmittelversorg. Risiko Versorgungsbruch ? 4. Patient, Angehörige Pflege- Überleitungsbogen Behandlung (3x in MD) Pflegenetzwerk Magdeburg - Überleitungsmanagement Stand 29.01.2015 14 5.2 Überleitungsmanagement – Wesentliche Wortmeldungen bisher Beteiligter für den Zeitraum der Entlassung (inkl. der bisherigen PG/ AGn IV, erster Fragebogenrücklauf, Stand 24.03.2015): Nr. Beteiligte Umfeld von Aufnahmen und Entlassungen Expertenstandard Entlassungsmanagement Struktur-/Prozessqualität : Verfahren, Personal/Verantwortlichkeit, Multiprofessionalität, Assessment, Dokumentation, Kooperationen, Sicherung der Versorgung …z. B. 24 h nach Aufnahme Vorbereitung individ. Entlassungsplanung 1. Ärzte 2.0 Pflege/-Dienste allgm. Positionen Leistungsanbieter - 2.1 Kliniken 2.2 Pflegeheime 3. Patient, Angehörige 4. AG ÜLM 5. Krankenkasse - Mindeststandards Dokumentation, Entlassungs-/Arztbrief keine Medikamentenmitgabe, Hilfsmittelbereitstellung Abstimmung bzgl. Entlassung zu kurzfristig Abstimmungen zur Betreuung oft offen Hausarzt, Einbeziehung/Erreichbarkeit fehlende Angebote, Selbsthilfepotential - kein Casemanager - keine Rückmeldung durch Dienste, Angehörige - welche Dienste arbeiten wo bzw. Leerstellen, mit welchen (freien) Kapazitäten - Bearbeitungszeiträume der KK/PK - Überbelegung und Terminschwierigkeiten in Rehakliniken Diagnose Demenz schnell zugeordnet Kein Casemanager Multimorbidität: Alkoholismus, Selbst-/Fremdgefährdung, Beatmungsverpflichtung lange Wartezeiten Notaufnahme Kommunikation Kliniken: PH gelegentl. nicht fachlich, Vorwürfe Angehörige , TN individ. Entlassungsplanung Einbeziehung der (Grunddaten, Vorbefunde), Informations- und Merkblätter Betreuungskontinuität, Mindeststandard der Überleitungsbögen Beratung, Aufklärung Pat. und Angehörige Austausch, Wissen um/Vernetzung/Überleitung an Dienste Aufklärung, Beratung Antragsverfahren, Hilfsmittelversorg. (Muster-) Überleitungsbogen zur Beratung bei der Kranken-und Pflegekasse 15 5.3 " Überleitungsbogen“ - Lenkungsgremium Vernetzte Pflegeberatung 16 Steckbrief der UAGn-Bildung in der AG IV ÜLM am 26.03.2016 – aktueller Entwurfsstand 30.03.2015 ArbeitsTitel KoordiNation (1. Vorschläge) Teilnehmer Inhalt, Ziele (bisherige Voten) UAG I „Überleitungsprobleme“, „Überleitungsmanagement“, „Überleitungsprozesse“ (Dr. Klaus) - Hr. Belitz - Hr. Adler - Fr. Greye - Fr. Uhle - Fr. Hollstein - Fr. Schreier - Fr. Bader - Fr. Berlin a. Definition Begriff und Inhalte, b. IST Analyse über Fragebögen, Materialsammlung an die verschiedenen Akteure c. Absprache zu Überleitungsproblemen (z. B. Mobilität, Ernährung/Gewicht(sverlauf), Infektionen/MRSA, …) d. Verständigung zu Schnittstellen Klinik und Pflege e. Regelung zu (Patienten-) Datenblättern, Fax-Vorlagen f. Karte der Stadt mit Einsatzbereichen der Pflegedienste g. Standards der Übernahme von Patienten h. Mindeststandards für Überleitungsbögen i. Plattform zur Meldung freier Kapazitäten j. Möglichkeiten, Bedingungen der Rückkehr in die Häuslichkeit UAG II: „Wohnen im Alter,… Quartier“ UAG III: „Aufklärung und Information von Angeboten, Angehörigenarbeit ….“ (Fr. Jahn Pia e. V.) (Fr. Gerlach) - Fr. Blank - Fr. Jahn - Fr. Wolff - Fr. Wehner - Fr. Heinrich - Fr. Köckert - Fr. Rudolph - Hr. Körner - Fr. Heinrich - Fr. Schmittke - Fr. Bachtenkirch a. Vermittlung, Nutzung, Niedrigschwelligkeit der Angebote im Quartier b. Schaffung neuer Möglichkeiten der Alten und Pflegeheimen und selbstorganisierte WG‘s im Quartier, c. Vernetzung im Stadtteil – welche Angebote gibt es? Wo ? d. Fachrichtungsbezogene –und übergreifende Identifikation von Möglichkeiten der Patientenversorgung und Stadtteilbürger a. Erstellen eines Patienteninfoblatts für die Klinikinfomappe (Welche Informationen benötigen Patienten und Angehörige, feste Ansprechpartner) b. Sicherstellung der Verfügbarkeit eines Ansprechpartners während des Klinikaufenthalts und nach der Entlassung c. Sicherstellung der Möglichkeit zur Inanspruchnahme von Pflegeberatung bei Bedarf in der Klinik oder zu Hausen d. Pflege-/Entlastungsangebote Gesundheitsamt 53.23 Datum 27.03.2015 Bearb.: Dr. Klaus Tel.:540 – 6119 [email protected] Fortbildungsangebote im Gesundheitsamt: Wegbeschreibung Sehr geehrte Damen und Herren, da die Räumlichkeit sich an der Zahl der Teilnehmer ausrichtet, finden Sie ggf. an den Eingängen einen schriftlichen Aushang mit dem Vortragsthema und der gültigen Raumnummer. Parkplatz und Hintereingang R 318 R 453 Innenhof Fahrstuhl Vorderansicht, Haupteingang Lübecker Str. Großer Beratungsraum, Raum 453 – Befindet sich im Obergeschoß, Empfehlung: Eintritt über der Hintereingang/Hugenottenstraße (Parkplatz), Treppenhaus bis oben, dann links um die Ecke Beratungsraum „Gruppe“ , Raum 318 – Hintereingang, 3. Etage, aus dem Treppenhaus, nach rechts gerade aus Alternative Haupteingang: Pförtner hilft Übungsmaterialien (z. B. Matte, Decke, … ): Nach ausdrücklicher Vereinbarung und Abstimmung
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