Musizieren in der Bläserklasse an der Grundschule Eschenau im Rahmen der Kooperation des Musikvereins Eschenau e.V., der Musikschule Obersulm und der Grundschule Eschenau 1. Allgemeine Anmeldung Bitte schicken Sie die Anmeldung an: Musikverein Eschenau e.V., Wilhelm-Busch Weg 25, 74182 Obersulm Rückgabe bitte bis Mittwoch, 01. Juli 2015 A. Schüler/Schülerin Familienname Vorname Geburtsdatum männlich Klasse weiblich Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Ich spiele noch kein Ich habe bereits Instrument: Musikinstrument. Unterricht. Unterricht bei: B. Erziehungsberechtigter/Erziehungsberechtigte Familienname Vorname Beruf (freiwillige Angabe) Anschrift (falls abweichend von Schüleradresse) Telefon privat Telefon geschäftlich E-Mail Geburtsdatum (Angabe freiwillig) C. Unterschrift allgemeine Anmeldung für die Bläserklasse Hiermit melde ich mein Kind verbindlich zur Bläserklasse an der Grundschule Eschenau von September 2015 bis Juli 2017 an. Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters D. Antrag Ermäßigung Ermäßigungen können nicht kulminiert werden. Ich bin Mitglied im Musikverein Eschenau und bitte um die Musikvereinsermäßigung. Ich bitte um Mehrfächerermäßigung. Ich spiele zusätzlich das Instrument: Ich bitte um Geschwisterermäßigung, da außer dem hier angemeldeten Schüler noch folgende Geschwis ter am Unterricht der Musikschule teilnehmen: Name E. Unterschrift Vertragsbedingungen Von den Bedingungen (Informationsbroschüre „Wie funktioniert die Bläserklasse?“, Gebührenordnung) habe ich Kenntnis genommen und erkenne sie an. Ich bin damit einverstanden, dass die persönlichen Daten mittels EDV gespeichert werden. Die Daten werden gemäß dem Datenschutz verwaltet. Ich verpflichte mich zur pünktlichen Zahlung der Unterrichtsgebühren, ggfs. der Instrumentenmiete und des Vereinsbeitrages. Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters F. Unterschrift Anmeldung Mitgliedschaft im Musikverein Eschenau Hiermit erkläre ich meinen Eintritt in den Musikverein Eschenau als förderndes Mitglied ab Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters G. Unterschrift Anmeldung zum Instrumentalunterricht an der Musikschule Obersulm Ort, Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigter / Zahlungspflichtiger Musizieren in der Bläserklasse an der Grundschule Eschenau im Rahmen der Kooperation der Musikverein Eschenau e.V., der Musikschule Obersulm und der Grundschule Eschenau 2. Lastschriftmandat für den Musikverein Eschenau e.V. (Unterrichtsgebühr, Instrumentenmiete, Jahresbeitrag) A. Zahlungspflichtiger Name Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Schüler Name Vorname B. Grundsätzliches zu den SEPA- Lastschriftmandaten Mandatsreferenz Ich ermächtige den Musikverein Eschenau e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Musikverein Eschenau auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Alle Lastschriften werden vom Musikverein Eschenau e.V., Wilhelm-Busch Weg 25, 74182 Obersulm Mit der Gläubiger-Identifikationsnummer: DE48ZZZ00000083204 eingezogen. C. Das Mandat soll ☐ ab sofort ☐ ab dem _______________ wiederkehrend gelten für Zutreffendes bitte ankreuzen: D. die Instrumentenmiete ☐ JA ☐ NEIN E. den Mitgliedsbeitrag ☐ JA ☐ NEIN F. die Unterrichtsgebühr (für den Instrumentalunterricht) ☐ JA ☐ NEIN G. Angaben zum Konto Hinweis: Die Angaben zu Kreditinstitut, BIC und IBAN finden Sie z. B. auf Ihrem Kontoauszug. IBAN _____________________________ BIC ________________________________________ Name des Kreditinstituts _____________ Kontoinhaber (falls abweichend zum Zahlungspflichtigen) Anschrift Kontoinhaber (falls abweichend zum Zahlungspflichtigen) ________________________ Datum Unterschrift Kontoinhaber Hinweis: Bitte senden Sie das im Original unterschriebene Lastschriftmandat an den Musikverein Eschenau e.V., Wilhelm-Busch-Weg 6, 74182 Obersulm-Eschenau zurück (kein Fax, keine email).
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