Antrag auf Grundstückszufahrt / Grundstückszuwegung Gemeinde Birkenwerder 1. Antrag auf -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Herstellung Änderung Reparatur Rückbau Versetzen 2. einer Grundstückszufahrt einer Grundstückszuwegung einer Baustellenzufahrt 3. für Kraftfahrzeuge für Kraftfahrzeuge durch eine Straßenbaumaßnahme bis 2.8t über 2.8t 2. Antragsteller -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Name, Vorname/Firma PLZ, Wohnort, Straße Telefon / Email 3. Antragsgrundstück -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16547 Birkenwerder PLZ, Ort Straße, Hausnummer Flurstücksangaben Gemarkung Birkenwerder Flur Flurstück 4. Grundstückseigentümer -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Antragsteller ist nicht Grundstückseigentümer Antragsteller ist Grundstückseigentümer Name, Vorname/Firma PLZ, Wohnort, Straße Telefon / Email 5. Erfolgt der Antrag im Zusammenhang mit einem Bauantrag? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ja nein bei ja, Aktenzeichen des Bauantrages Mit dem Antrag ist ein Lageplan oder eine vermaßte Skizze mit allen erkennbaren Anlagen und Einbauten, sowie dem vorhandenen Baumbestand im Straßenland einzureichen, in dem das (ggf. geplante) Gebäude und die Zufahrt bzw. der Zugang gekennzeichnet sind. 6. weitere Antragsangaben -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------__________ m Breite der Grundstückszufahrt an der Grundstücksgrenze __________ m Breite der Grundstückszuwegung an der Grundstücksgrenze Seite 1 von 2 Antrag auf Grundstückszufahrt / Grundstückszuwegung Gemeinde Birkenwerder Die Bauarbeiten sollen in der Zeit vom ___________ bis ___________ ausgeführt werden. Als Belag soll verwendet werden Betonstein 10cm x 20cm x 8cm (Rechteck, hellgrau) Granit Größe II 10cm x 10cm x 10cm (hellgrau) Sollten starke Wurzelbildungen im beantragten Bereich vorhanden sein, sind vorherige Abstimmungen mit dem Bauamt erforderlich. 7. Anlagen -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kopie aus dem Lageplan der Baugenehmigung mit Angabe der Lage der Grundstückszufahrt bzw. –zuwegung oder Skizze der Grundstücksfront mit Darstellung des Baumbestandes und erkennbaren Anlagen von Versorgungseinrichtungen im Bereich der Straßenfront des Grundstückes ________________________________ Ort, Datum ________________________________ Unterschrift Antragsteller Einverständniserklärung des Grundstückseigentümers (wenn nicht Antragsteller) Name, Vorname/Firma PLZ, Wohnort, Straße Telefon / EMail ________________________________ Ort, Datum ________________________________ Unterschrift Grundstückseigentümer Seite 2 von 2
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