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Präanalytik und Diagnostik in der Mikrobiologie – BVKJ / 13. Pädiatrie à la carte ● 2015
Präanalytik und Diagnostik in der Mikrobiologie – BVKJ / 13. Pädiatrie à la carte ● 2015
Präanalytik und Diagnostik
in der Mikrobiologie -
Themen:
Vom Untersuchungsmaterial zum Befund
1. Infektionsschutz
MVZ Labor Dr.Eberhard u. Partner ● Dortmund
- Problematik: „Pandemien“ und „Multiresistente Erreger / MRE“
MIKROBIOLOGIE ● www.labmed.de / [email protected]
2. Probenahme / Probentransport
3. Gewünschte Untersuchung
4. Mikrobiologische Diagnostik: Prinzip
5. besondere Resistenzen / Resistenzlage
- Beispiele: MRSA, ESBL / MRGN, VRE ...
6. Befundung und Befundübermittlung
25.04.2015 – 11:00 – 12:30 Uhr
seit April 2003 Akkreditierung
7. Hygiene – eine geeignete Konsequenz !
(nach DIN EN ISO 15189 / 17025)
MVZ Dr.Eberhard u. Partner Dortmund / M.Roßburg
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● Umgang mit infizierten / kolonisierten
Personen und deren Untersuchungsmaterial:
Infektionsschutz
● heutige Aufgaben der Mikrobiologie / Virologie:
Kontaminationsgefahr durch Schmierinfektion über
früher Diagnostik klassischer Infektionskrankheiten im Vordergrund
(Typhus, Tuberkulose, Diphtherie etc.); heute erweitert:
Hände / Gegenstände (!), Aerosole etc.!
- schnelle (!) Identifizierung, Isolierung, ggf. Resistenzbestimmung
von Erregern nach neuestem wissenschaftlichen Stand
Bakterien, Viren, Pilze: es kommen alle mikrobiell
hervorgerufenen Krankheiten des Patienten in Betracht!
- Empfehlung für den behandelnden Arzt bei der Umsetzung des
Befundes in eine effektive Therapie
Schutz der eigenen Person / des Personals !
- Information über Epidemien, multiresistente Erreger (MRE) etc.
Schutz der Betroffenen und anderer Personen !
► Prävention von Infektionen!
ACHTUNG:
... Pandemien bei Viren!
... zunehmend resistente Bakterien!
- Beratung bei Infektionsmanagement im Gesundheitswesen
► Hygiene, Infektionsschutz etc. !
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- Problematik: "Pandemien"
- Problematik: "Multiresistente Erreger" / MRE
● klinisch/ epidemiolog. relevante Wunderreger
Auf den Straßen Mexikos verteilen
Soldaten Mundschutzmasken an
die Bevölkerung (dpa)
► Staphylococcus aureus
(CAVE: MRSA !)
► Enterokokken
(CAVE: VRE !)
...autofreie Straßen, menschenleere Shopping-Center, geschlossene
Straßencafes; Taxifahrer und Touristen mit Mundschutz
► zunehmend resistente Gram-negative Bakterien (Stäbchen):
Escherichia coli
(CAVE: MRE / MRGN !)
Klebsiella sp.
(CAVE: MRE / MRGN !)
Pseudomonas aeruginosa (CAVE: MRE / MRGN !)
Proteus sp.
(CAVE: MRE / MRGN !)
Enterobacter cloacae
etc.
... Mexiko-Stadt: Verbrechensrate um 42 % zurückgegangen.....
► Anaerobier (Clostridium perfringens, Bacteroides sp.)
Wir erinnern uns:
23.04.2009 "Maximale Alarmstufe in Mexico-City"
... erste "gemäßigte" Pressemitteilungen:
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● hochwirksame Antibiotika ?
● initial kalkulierte / empirische AntibiotikaTherapie unter Berücksichtigung von:
Penicillin - Start der antibiotischen Ära:
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1929 – Alexander Fleming entdeckt Penicillin
1942 – Industrielle Penicillin-Produktion startet
1945 – Nobelpreis
1947 – Penicillin-resistente Staph. aureus
► Studienergebnissen / Empfehlungen von Fachgesellschaften /
eigene Erfahrung des Klinikers
► lokale Keim- / Resistenzstatistik / Erfahrung des Mikrobiologen
CAVE: Behandlung durch Resistenzen zunehmend erschwert !
RKI:
(Epidemiol. Bulletin 26.09.2008 / Nr. 39)
Strategieentwurf zur Erkennung, Prävention und
Kontrolle von Antibiotika-Resistenzen in Deutschland:
MRSA - Geschichte:
"..Stärkung präventiver Maßnahmen.." ;
"..insbesondere sachgerechter Einsatz von
Antibiotika ... konsequente Anwendung von
notwendigen Hygienemaßnahmen ... "
• 1959 Einführung des Methicillins
• 1961 erste klinische Isolate mit Methicillin-Resistenz: MRSA
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● No ESKAPE – Die Problemkeime lt. IDSA (USA)
● MRSA Entwicklung (Patienten) Raum Dortmund
(bereinigte Statistik: [n] = Patienten mit St. aureus ;
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E nterococcus faecium
S taphyloc. aureus
K lebsiella pneumoniae
A cinetob. baumannii
P seudom. aeruginosa
E nterobacter cloacae
VRE
MRSA
ESBL
Carbapenemasen, Multires.
Carbapenemasen, Multires.
ESBL+AmpC, Multiresistenz
IDSA:
Bad bugs –
No drugs
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KH: Kliniken
:
29 % MRSA
PR: Praxen
:
9 % MRSA
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● klinische Bedeutung von MRSA:
Healthcareassociated
MRSA
Community
acquired
MRSA
Livestock
associated
MRSA
(HA-MRSA)
(CA-MRSA)
(LA-MRSA)
Einrichtungen im
Gesundheitswesen
Allgemeinbevölkerung
Allgemeinbevölkerung, mit
Nutztierhaltung
assoziiert
ältere Patienten
auch jüngere
Patienten
auch jüngere
Patienten
molekularbiologisch
mecA-Gen
mecA-Gen
PVL-Gen
mecA-Gen
ST 398
Resistenzen
alle ß-Laktame,
Fluorchinolone,
Makrolide
alle ß-Laktame,
Fusidinsäure
alle ß-Laktame,
Tetrazyklin
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► 2014 (01.01. bis 31.12.):
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Vorkommen
2012 insgesamt 2.249 MRSA-Patienten!)
- Risikopatienten (Hauterkrankungen, chron. Pflege; OP, Liegedauer,
Nasenbesiedlung, Antibiose ...etc. )
► schwerere Krankheitsbilder
► längere Behandlungsdauer – höhere Kosten
► Drehtüreffekt: KH > ambulante Versorgung > KH !
● Gründe für Zunahme von MRSA:
- Selektionsdruck durch inadäquate Antibiotika-Therapie
- insuffiziente Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion etc.)
- Sanierungsdauer länger als stationärer Aufenthalt
- klonale Ausbreitung epidemischer MRSA zwischen KH !
und:
kein Screening von ggf. kolonisierten Patienten!
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● IfSG: Ziel des Infektionsschutz-Gesetzes...
● MRSA: Risikofaktoren vom RKI definiert:
„ ..übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen
frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern.“
1. Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese,
2. Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit
bekannt hoher MRSA-Prävalenz
(§ 1 des Infektionsschutzgesetzes - IfSG)
(z. B. Einrichtungen in Ländern mit hoher MRSA-Pravalenz oder
Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Pravalenz in Deutschland),
3. Dialysepatienten,
4. Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden
12 Monaten
...ist Prävention!
► Liste der zu erfassenden Erreger gem. § 23 Abs.1S.1 (Auszug):
(in einem Krankenhaus in Deutschland oder in anderen Ländern),
Wahrscheinlichkeit einer bestehenden MRSAKolonisation:
Aufgrund der derzeit für Deutschland
vorliegenden epidemiologischen Kenntnisse kann
für folgende Patienten angenommen werden,
dass für sie ein erhöhtes Risiko für das
Vorliegen einer MRSA-Kolonisation bei Aufnahme
in ein Krankenhaus besteht [13, 61, 302]:
5. Patienten, die regelmäßig (beruflich) direkten
Kontakt zu MRSA haben, wie z. B. Personen mit
Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren
(Schweine, Rinder, Geflügel),
6. Patienten, die während eines stationären
Aufenthaltes Kontakt zu MRSATrägern hatten
(z. B. bei Unterbringung im gleichen Zimmer),
7. Patienten mit chronischen Hautläsionen
(z. B. Ulkus, chronische Wunden, tiefe Weichgewebeinfektionen),
8. Patienten mit chronischer Pflegebedürftigkeit
RKI u. Dr.Friedrich:
"... incl. beruflicher direkter
Kontakt mit Tieren ... ":
LA-MRSA: Livestock-MRSA
(z. B. Immobilitat, Storungen bei der Nahrungsaufnahme/
Schluckstorungen, Inkontinenz, Pflegestufe)
und einem der nachfolgenden Risikofaktoren:
- Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten,
- liegende Katheter
Erregerspezies
Zu erfassen ist die Resistenz (auch Einzel-R) gegen folgende Substanzen, sofern im Rahmen der
klinisch-mikrobiologischen Diagnostik getestet
Staphylococcus aureus
Vancomycin, Oxacillin, Gentamicin, Chinolon Gr.IV (z.B. Moxifloxacin),
Teicoplanin, Quinupristin/Dalfopristin
Enteroc. faecalis/faecium
Vancomycin, Gentamicin (“high level”); Teicoplanin
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Imipenem/Meropenem, Chinolon Gr.II (z.B.Ciprofloxacin), Amikacin, Ceftazidim,
Piperacillin/Tazobactam, Cefotaxim
Enterobacter cloacae etc.
Imipenem/Meropenem, Chinolon Gr.II (z.B. Ciprofloxacin), Amikacin
Pseudomonas aeruginosa*
Acinetobacter baumannii
Imipenem/Meropenem, Chinolon Gr.II (z.B. Ciprofloxacin), Amikacin, Ceftazidim,
Piperacillin/Tazobactam
(z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde, Trachealkanüle).
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● neue Klassifizierung gem. RKI: 3MRGN / 4MRGN
... update im April 2013 durch RKI / KRINKO
► Erreger-Liste - Dokumentation nicht nur bei Kliniken (§ 23 Abs. 4):
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Spezies
bestätigte Resistenz
Staphylococcus aureus
single-R: Oxacillin (Cefoxitin), Vancomycin, Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin,
Teicoplanin
Enterococcus faecalis,
Enterococcus faecium
single-R: Ampicillin (E.faecalis), Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Tigecyclin
Streptococcus pneumoniae
single-R: Vancomycin, Penicillin (Oxacillin 1 µg), Cefotaxim, Linezolid, Daptomycin,
Levofloxacin, Moxifloxacin
Escherichia coli
Klebsiella pneum./oxytoca
Proteus spp.
single-R: Ertapenem/Imipenem/Meropenem, Cefotaxim/Ceftazidim
multiple-R (3MRGN): Piperacillin + Cefotaxim/Ceftazidim + Ciprofloxacin
multiple-R (4MRGN): ... zusätzlich + Imipenem/Meropenem
Enterobacter cloacae
Citrobacter spp.
Serratia marcescens
Morganella morganii
single-R: Imipenem/Meropenem
multiple-R (3MRGN): Piperacillin + Cefotaxim/Ceftazidim + Ciprofloxacin
multiple-R (4MRGN): ... zusätzlich + Imipenem/Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
single-R: Imipenem/Meropenem
multiple-R: 3 of 4 = (3MRGN) ; 4 of 4 = (4MRGN) !
Piperacillin + Cefotaxim/-tazidim/-epim + Ciprofloxacin + Imi-/Meropenem
Acinetobacter baumannii
single-R: Imipenem/Meropenem
multiple-R (3MRGN): Piperacillin + Cefotaxim/-tazidim/-epim + Ciprofloxacin
multiple-R (4MRGN): ... zusätzlich + Imipenem/Meropenem
Stenotrophomonas maltoph.
single-R: Cotrimoxazol
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● Empfehlungen der Kommission f. Krankenhaushygiene
u. Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut (RKI)
... im Gesundheitswesen / in Arztpraxen !
- gem. § 23 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz:
Kommission: Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie
zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der
Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen.
● aktuelle Gesetze/Vorschriften/Richtlinien berücksichtigt
● gelten für alle medizinischen Einrichtungen/Arztpraxen!
Hygienische
Händedesinfektion
(siehe z.B. IfSG § 23 Abs.3)
veröffentlichte Empfehlungen (www.rki.de, KRINKO, ARS) ...
(Händehygiene; Desinfektion etc.)
... werden bewertet
wie Sachverständigen-Gutachten!
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Händewaschung
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Hautschutz
und
Hautpflege
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● "Zivilisationsseuchen?" ... Schicksal?
● effektive Zusammenarbeit der Beteiligten !
... abseits von
aktuellen Meldungen
in den Medien...
("... Killerbakterien
greifen an!")
Praxen/Altenheime: "Grunderkrankung und Sanierung"
► Weiterbetreuung von MRE-Patienten
(Sanierung: Monate-Jahre!)
► Standardhygiene und rationaler Antibiotikaverbrauch
Gesundheitsbehörden: "Koordination und Kontrolle"
► kompetente Koordination in Netzwerken
(Empfehlungen von ECDC, RKI, ARS etc.)
► Kontrolle der Netzwerk-Qualitätsziele (...?)
NEIN - Mangement erfordert Zusammenarbeit !
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Allgemeines Bild von "Mikroorganismen" ...
Akutkrankenhäuser: "Screening und Isolation"
► Festlegung hausspezifischer Risikofaktoren /
Screeningstrategie!
► Identifizierung von MRE-Trägern
und für alle wichtig ...
... aber kuschelig sind sie auch nicht immer!
● Hygienemaßnahmen !
(direkte / indirekte Übertragung)
● intelligenter rationeller Antibiotikaeinsatz !
(z.B. gezielt nach Antibiogramm)
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Mikrobiologie: Wunden
Probennahme / Probentransport
● Proben bei klassischen Zeichen einer lokalen Entzündung:
Mikrobiologie: Zusatzmaterial für den Transport
► Wund-Abstriche
- empfohlen bei flüssigen infektiösen Untersuchungsmaterialien
(...ideal: aus der Tiefe der Wunde!)
● Proben bei phlegmonöser Ausbreitung / Sepsis mit Fieber:
- empfohlen zur eindeutigen Kennzeichnung: Mikrobiologie
► ggf. Blutkulturen
● Proben bei Nekrosen/ Wundrändern:
● Transport-Schutzgefäße
► Gewebeproben
Röhrchen gut schließen!
KEIN FORMALIN !
in steriles Universal-Röhrchen
(ggf. incl. NaCl-Lsg.: Austrocknung!)
oder:
● Versandbeutel Mikrobiologie
in Nährbouillon
(Verdünnung! I.d.R. im Labor
Bouillon nach Ansatz auf Nährböden)
...so bitte nicht!
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Abstrich-Röhrchen:
Mikrobiologie: Sepsis / Fieber:
● dicker, starrer Abstrichtupfer mit Medium:
BLAU
● Indikation für die Entnahme von Blutkulturen bei:
► SIRS, (schwerer) Sepsis, septischem Schock / FUO
► V.a. systemische Beteiligung lokalisierter Infektionen,
Bakteriämie / Fungämie , eitrige Meningitis etc.
z.B. BACTEC-plus® Blutkulturset
● Wund-Abstrich
● Rachen- / Tonsillen- / Nasen-Abstrich
● Genital-Sekret / Cervix-Abstrich etc.
● dünner, flexibler Abstrichtupfer mit Medium:
● Urethral-Abstrich
(Fluoreszenz-Technologie / Infrarot-Absorptionstechnik)
ORANGE
etc.
für Abstrich-Materialien gilt:
> Watteträger ins Transportmedium geben
> sofort ins Labor oder bei Raumtemperatur zwischenlagern
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(mit Kunstharzpartikeln zur Bindung antimikrobieller Substanzen)
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gesonderte Kurzanleitung verfügbar:
BACTEC-plus®-System
sterile Universal-Röhrchen:
● Blut:
● zwei Kulturflaschen (Set) für Aerobier / Anaerobier
geeignet für flüssige primär sterile
Untersuchungsmaterialien wie z.B.
● Flaschen mit Nährmedium für Transport- und Kulturanlage!
● Liquor (nativ), Punktat (Pleura-/ Synovial-Flüssigkeit):
● streng aseptische Bedingungen einhalten!
● Liquor / Punktat:
● Exsudat (Abszesse)
● ggf. Teil der Probe in Blutkulturflasche einimpfen:
● ggf. mit Spritze aspirieren und in steriles Röhrchen geben !
insbes. bei Verdacht auf empfindliche und anaerobe
Keime (Meningokokken / Haemophilus influenzae etc.)
● Probenexcision (Gewebeproben)
● ggf. Zugabe von etwas steriler NaCl-Lösung (Austrocknung!)
für beimpfte Kulturflaschen gilt:
HINWEIS: ggf. Teil der Probe Blutkulturflaschen einimpfen !
Probe möglichst schnell ins Labor; ggf. durch Boten!
> 3-10 ml je Flasche einimpfen (Pädiatrie: 1-3 ml)
> ansonsten bei Raumtemperatur zwischenlagern (max. 48 h!)
CAVE: Liquor in Kultur-Flaschen immer bei 37 °C bebrüten!
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Sputum-/ Urin-Röhrchen
Mikrobiologie: Proben der Atemwege:
● Probengewinnung: Bronchial- / Tracheal-Sekret:
● die vor Aspiration ggf. instillierte isotone Flüssigkeit (z.B. NaCl-Lsg)
darf keine antibakteriellen Zusätze enthalten!
● gut geeignet: primär kaum Kontamination durch Begleitflora
● bronchoskopisches Material / Tracheal-Sekret etc.
● Probengewinnung: Sputum
● Sputum
● Speichel (!) aus Mundbereich ungeeignet! (Begleitflora)
● Urin
Mikrobiologie: Harnwegsinfektion (HWI):
Mittelstrahl-
● Befundinterpretation (Mittelstrahlurin / Tauchmed.):
Katheter-
< 10 5 KBE/ml :
1 path. Spezies:
CAVE: nur dicht schließende sterile Transportgefäße versenden!
Antibiogramm; HWI möglich
(bei Symptomen, ♀ Urethritis, Kinder, chron. HWI)
für Atemwegs-Sekrete und Urin (nativ) gilt:
> 10 5 KBE/ml :
2 path. Spezies:
> sofort ins Labor oder bei 4 °C gekühlt zwischenlagern
HWI durch vorherrschende Spezies wahrscheinlich
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: 5-10 ml gewinnen
(mind. 20 ml bei Verdacht auf Mykobakterien)
: möglichst frisch gelegter Katheter
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Mikrobiologie: Diarrhoe
Stuhl-Röhrchen:
● rezidivierende wässrige Diarrhoe bei stationärer Aufnahme:
● Salmonellen/ Shigellen, Yersinien, Campylobacter,
- blutig:
- nach Antibiose:
- Kinder < 3 J.:
- Auslandsaufenthalt:
ggf. EHEC; Clostr. difficile (Toxin)
ggf. Clostridium difficile (Toxin)
ggf. Rota-/Adeno-V.; EHEC/EPEC
ggf. Protozoen
● Probengewinnung: Stuhl
● Stuhl in mit Papier ausgelegte Toilette / sauberes Gefäß absetzen
● bohnengroße Menge mit Löffelchen in Röhrchen überführen
● bei flüssigem Stuhl: ca. 5 ml Probe gewinnen
● Diarrhoe und Erbrechen - Verdacht auf Noro-Virus!
● Noro-Virus ist hochinfektiös: Hygienemaßnahmen!
Untersuchung nicht bei allen Patienten mit gleichen Symptomen!
Kostendämpfung durch gezielte Anforderung!
1 negativer Befund schließt Darminfektion nicht sicher aus!
(ggf. Kontrolle)
für Stuhl-Proben gilt:
(z.B. Einzelanforderung - insbesondere bei Kontrolluntersuchungen)
schneller Probentransport ins Labor: Begleitflora!
> sofort ins Labor oder bei 4 °C gekühlt zwischenlagern
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Umgebung:
Parasiten-Nachweis (Stuhl):
► spezielle Abklatsch-Platten / RODAC (Fläche 24 cm²)
● schließt die mikroskopische Untersuchung auf
Würmer / Wurmeier und Protozoencysten ein
Oxyuren : Anal-Abklatschpräparat (Tesa) !!!
● Entamoeba histolytica / Giardia lamblia (EIA)
● Befund nach:
ca. 24 h
> für Umgebung (Flächen)
► dicker, starrer Abstrichtupfer mit Medium:
Parasiten-Nachweis (Blut):
BLAU
> für Umgebung (an schwer
zugänglichen Stellen / Fugen)
● Malaria-Mikroskopie / Ag-Test:
pos. Ergebnis wird sofort telefoniert
► Sputum-/ Urinröhrchen oder andere
Sonderanforderungen:
● Meningokokken im Liquor (PCR)
● Noro-Virus (PCR)
● Vaginitis-/Vaginose-Erreger (Affirm)
● Urogenital-Mycoplasmen (Mycofast)
ca. gleicher Tag
ca. Folgetag (!)
ca. gleicher Tag
ca. 48 - 72 h
> für Restflüssigkeiten und
kleine feste Materialien
(semiquantitative Keimzahl)
> sofort ins Labor oder bei Raumtemperatur zwischenlagern
.......etc.
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3. Gewünschte Untersuchung:
Zum Ausschluß einer
Darmerkrankung
3 Stuhlproben?
● Anforderungs- / Laborauftragsschein:
Ist solch eine
Kontrolluntersuchung
bei nachgewiesener
Salmonella-Infektion
sinnvoll?
● Patientenname / Geburtsdatum / Einsender !
... eindeutige Patienten-Identifikation (EDV-Suche)
● ggf. Verdachtsdiagnose / Symptome / Antibiotika-Therapie:
... Hinweis auf spezifische Erreger / zu testende Antibiotika
... besser gezielt!
(Sonderanforderungen bitte notieren!)
● Untersuchungsanforderung:
möglichst gezielt !
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● rasante Vermehrung über Zellteilung !
Mikrobiologische Diagnostik: Prinzip
z.B. Bakterium E.coli: Verdopplung ca. alle 15 Min. *
► Einflüsse auf Wachstum von Bakterien:
1
2
4
● Temperatur:
- unter 0 °C kein Wachstum; ggf. Überdauerung
- Lebensmittel-Vergifter vermehren sich im Kühlschrank
- Bakterien-Sporen werden erst ab 100 °C abgetötet
> nach 1 h
16
● Wassergehalt:
- Bakterien brauchen feuchte Nährböden/ Pilze wenig Wasser!
> nach 2 h
256
> nach 5 h:
1.048.576 Bakterien!
● pH-Wert:
Humanmedizin meistens pH 7,0 (neutral)
● Sauerstoff:
aerob
anaerob
: wächst nur mit O²
: wächst ohne O²
8
*... bei niedrigen Temperaturen
i.d.R. langsamer...
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Präanalytik und Diagnostik in der Mikrobiologie – BVKJ / 13. Pädiatrie à la carte ● 2015
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● Umgebungsuntersuchung (reales Beispiel):
► Kulturmedien
Je spezieller und vielfältiger die Nährstoffbedürfnisse, desto höher die
Ansprüche an die Kulturmedien (anspruchslos: E.coli)
sofortige Hygienemaßnahmen notwendig!
● Feste Kulturmedien / Nährböden:
unentbehrlich: nur hier entstehen für weitere Kultivierung und
Differenzierung > Einzelkolonien
● Drei-Ösen-Ausstrich / Drei-Sektoren-Ausstrich:
1. Sektor:
mit Impfmaterial behafteten Tupfer / Impföse in
2. Sektor:
3. Sektor:
Zickzacklinien über ½ Platte führen
mit Öse durch den ersten Ausstrich
gehen und ¼ der Platte beimpfen
mit Öse durch 2. Sektor gehen und
letztes ¼ der Platte beimpfen
Es erscheinen spätestens im 3. Sektor Einzelkolonien!
...wichtig für Isolierung: Gewinnung von Reinkulturen!
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Aus aufgeimpftem Keim wächst eine Kolonie heran, die aufgrund Ihrer
Morphologie (Größe, Form, Farbe etc.) eine erste Zuordnung zu einer
bestimmten Familie / Gattung (Bakterienname) erlaubt.
Keimzahl wird angegeben in KBE: Kolonie-bildende Einheit!
● Kultur: bewachsenes Kulturmedium auf festen Nährböden
● Rein- / Monokultur: Kultur einer einzigen Keimart
● Mischkultur: Kultur mehrerer Keimarten
• Probeneingang und Plausibilitätsprüfung
• Verteilung und sofortige Verarbeitung in
den entsprechenden Laboren
Anschauungsmuster:
Bakterienkulturen
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► Lichtoptische Methoden
● Hellfeld-Mikroskopie
für ungefärbte Nativ-Präparate als auch gefärbte Präparate
● Gang der mikrobiologischen Untersuchungen:
► Identifizierung: Prüfung biochemischer Merkmale
1. Mikroskopie
2. Anzüchtung, Isolierung / Identifizierung
3. Empfindlichkeitsprüfung
(Resistogramm / Antibiogramm)
● Bunte Reihe:
Reihe von biochemischen Reaktionen zeigt positives / negatives
Ergebnis mit artspezifischem Muster (Farbe)
● Mechanisierbare und automatisierbare Systeme
Heutige kommerzielle Diagnosesysteme zur Bestimmung der "Bunten
Reihe" enthalten i.d.R. eine Reihe von Mikro-Röhrchen, in denen das
Testsubstrat eingetrocknet vorliegt; z.B. VITEK 1/2® (BioMerieux)
Die Identifizierung ist aufwändigste Phase:
mikroskopische, kulturelle, biochemische und serologische Techniken!
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Präanalytik und Diagnostik in der Mikrobiologie – BVKJ / 13. Pädiatrie à la carte ● 2015
● neue Bakterien-Nachweismethoden ?
► Wachstumstypie:
- Koloniemorphologie (Größe, Rand, Oberfläche)
- Seitliches Profil (flach, gewölbt, kugelig, Dellenbildung ..)
- Transparenz (dicht, durchscheinend, glasig ..)
- Farbstoff-/ Pigment-/ Geruchsbildung (weiß, goldgelb,stinkend..)
... optimierte PCR, Massenspektrometrie, ...
► "Bunte Reihen":
Für die Identifizierung fast aller medizinisch relevanter Bakterien und
Pilze stehen vorgefertigte biochemische Reagenzien zur Verfügung,
welche die Stoffwechselleistungen identifizieren.
- für Stoffwechsel/ Vermehrung wichtige Substrate einzeln anbieten
- Reaktionen werden über Farbumschläge sichtbar
...in Zukunft anwendungssicherer, einfacher,
sensitiver, spezifischer und kostengünstiger (!)
Bakterien-Nachweis
innerhalb von 5 Minuten?
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… latest development concerning mass-spectrometry / MALDI-TOF MS:
Direct Identification from Positive Blood Cultures:
Comparison of a FISH-Based Assay and MALDI-TOF MS.
(Matrix-unterstützte Laser-Desorption/Ionisation+ Flugzeitanalyse)
- MALDI-TOF MS achieved more correct (86% vs. 80%) and
more precise identifications than FISH.
- hemoFISH assay: good alternative for laboratories without
MALDI-TOF instrument or for low volume workflows
Detektor
Flugrohr mit Turbo-Vakuumpumpen
+
++
- - - -
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● Moderne molekularbiologische Methoden wie
z.B. PCR ... und MALDI-TOF !
- - - -
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Dr.med. Arthur Pranada,
Medical Care Center
Dr.Eberhard & Partner
Dortmund / Germany
([email protected])
Kathoden zum Aufbau eines elektrischen Feldes
statt Biochemie (Stunden/Tage) :
spezifisches Massespektrum wird
innerhalb von Minuten (!)
gemessen!
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… Direkt-Identifikation von Haemophilus influenza
aus der Blutkultur (Meldepflichtiger Nachweis!)
5.
Besondere Resistenzen / Resistenzlage
... allgemein:
- Sgl., weiblich, 6 Wochen
- 01.07. , 9.00 Uhr: Blutkultur Pädiatrie Intensiv
- 01.07. , 14.50 Uhr: Probeneingang Labor
- 02.07. ; 15.00 Uhr: Blutkultur positiv
Grampäparat nicht sicher beurteilbar !
> MALDI-TOF direkt aus Blutkultur
> Ergebnis um 16.30 Uhr !
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STATIONÄR
vs.
Patientenfälle
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● Material-Erreger 2014: MRGN allgemein
Patientenfälle
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● Material-Erreger 2014: Kinder / Jugendliche
AMBULANT
Patientenfälle
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STATIONÄR
vs.
Patientenfälle
AMBULANT
Kinderklinik; Pädiatrie; Neonatologie:
Kinder- und Jugendlichenmed. / Pädiatrie
(regelmäßige Einsender)
(regelmäßige Einsender)
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● Erreger-Resistenz 2014: “voll sensibel”
Patientenfälle
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Teil I
AMBULANT - Kinder- /Jugendlichenmed.; Pädiatrie (regelmäßige Einsender)
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Patientenfälle
Kultur direkt aus Abstrich
Selektiv-Nährmedium: 24-48 h Bebrütung
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MRSA-Nachweis: Kultur incl. Antibiogramm
Material:
diverse Materialien (Wund-Abstriche, Blutkulturen etc.)
1. Kulturanlage und ca. 24 Std. Bebrütung - Ziel sind „saubere" Kolonien!
(Keim-Isolate / Reinkulturen! CAVE: Mischkulturen, z.B. DFS)
MRSA-Nachweis: chromogene Nährmedien
► Methode:
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● MRSA – Methicillin-/ Oxacillin-resistenter
Staphylococcus aureus (auch "ORSA")
vor allem Abstriche (Nase, Rachen, Leiste etc.)
Teil II
AMBULANT - Kinder- /Jugendlichenmed.; Pädiatrie (regelmäßige Einsender)
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Material:
● Erreger-Resistenz 2014: “voll sensibel”
2. moderne Differenzierungs-/ Resistenzbestimmungs-Automaten:
ggf. zusätzliche Prüfung durch Experten-Programm (Software) liefert
validierte Ergebnisse ! (Agardiffusion: Oxacillin-Testung problematisch)
► Ergebnis / Befund:
Hersteller:
"Identifizierung nach 18-24 Std. möglich"
"... kein Ersatz für klassische Empfindlichkeitsprüfung„ !
Einsatzgebiet: gezielt NUR auf MRSA - z.B. Eingangsscreening !
(ggf. unter Berücksichtigung definierter Risikofaktoren)
Hersteller:
► MRSA-Erstnachweis: immer abgesichert mittels PCR!
Untersuchung auf mecA-Gen (HA-MRSA) und gleichzeitig auf das
Gen für PVL (CA-MRSA) und für das st398 (LA-MRSA)!
"Prävention und epidemiologische Verlaufkontrolle"
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► Ergebnis / Befund:
Bemerkungen:
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● ESBL: extended-spectrum ß-Laktamasen
(erweitertes Wirkspektrum) ... jetzt MRGN!
i.d.R. nach ca. 48 Std. / incl. PCR ca. 72 Std.
"C A V E ! MRSA, Methicillin-/Oxacillin-..."
"MRSA: mecA-Gen mittels PCR nachgewiesen...„
Einsatzgebiet: zur klinischen Abklärung / Verlaufskontrolle !
...Anzahl der ESBL-Varianten nimmt ständig zu
MRSA-Nachweis: Schnelltest / PCR-Methode
► z.Zt. 9 verschiedene Familien:
TEM, SHV, CTX-M, PER, VEB, GES, TLA, BES, OXA;
Material:
vor allem Abstriche (Nase, Rachen, Leiste etc.)
und Atemwegssekrete (kein Stuhl!)
Neu:
► Methode:
Direktnachweis mittels „real-time-PCR“
und noch ...:
NDM-1 (New Dehli-Metallo-ß-Lactamase)
nur noch Colistin und Tigecyclin sensibel !
Wenig geeignet zur Verlaufskontrolle bei bekannter MRSA-Infektion /-Kolonisation!
CAVE: … auch nicht vermehrungsfähige MRSA nachweisbar !
► Ergebnis:
i.d.R. Ergebnis nach etwa 2-4 Stunden
► Austausch der Resistenz zwischen Spezies ist möglich!
Einsatzgebiet: gezieltes SCREENING (!) auf MRSA ... „EILT !“
(MRSA-Infektion /-Kolonisation)
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Mehrere Resistenzgene können gekoppelt sein!
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● MRGN: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii und andere
besitzen von sich aus viele natürliche Resistenzen:
...wenn zusätzlich Cipro-/Levofloxacin resistent:
► keine oralen Antibiotika mehr sensibel
...Resistenz gegen Imipenem/Meropenem möglich:
► Panresistenz
● Klebsiella pneumoniae
...ESBL + Carbapenemasen
● Enterobacter, Serratia, Citrobacter ...
..natürliche Resistenzen + ESBL + Carbapenemasen
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● VRE – Vancomycin-resistente Enterokokken
(Glykopeptid-Resistenz)
6.
● wichtige Befunde : sofort TEL / FAX !
(z.B. MRE wie MRSA, VRE etc.)
Enterokokken sind normal immer resistent gegenüber Penicillin,
Cephalosporine, Clindamycin, Co-Trimoxazol, Tetrazyklin -
ggf. EDV-Befundeinsicht:
(HTML via VPN)
aber üblicherweise sensibel gegen Glykopeptide
(Vancomycin/Teicoplanin) und Linezolid !
● Priorität nachgewiesener Erreger wird hervorgehoben (Farbe)
● Resistenz nur bei klinisch relevanten Erregernachweisen
Wenn VRE-Screening:
"30 % bei E. faecium derzeit nicht ungewöhnlich" (lt. RKI)
● Keimzahl bei nachgewiesenen Erregern (semi-/quantitativ)
Befundkommentierung / Bewertung:
"Wer suchet, der findet!"
"CAVE: CA-MRSA (community-acquired MRSA)!
MecA- und PVL-Gen mittels PCR nachgewiesen."
Matthäus-Evangelium, (Kapitel 5,Vers 7,7-8)
und Hans Meyer (1.FC Nürnberg).
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„ ..bitte prüfen, ob Ihrerseits Meldepflicht nach § 6 IfSG
besteht.. „
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7.
Hygiene - eine geeignete Konsequenz
... und Händehygiene ist
eine der wichtigsten und
einfachsten
Präventionsmaßnahmen !
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Befundung und Befundübermittlung:
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