下肢損傷学 外傷性股関節脱臼 交通事故によるものが多い（ダッシュボード・インジュリー）→関節窩後縁骨折を伴いやすい スポーツによる介達外力での発生は少ない→骨折を伴わない事が多い 可及的早期に整復をする必要がある脱臼である→大腿骨頭壊死の可能性（５∼３０％） 後方脱臼（多い） 分 類 発 生 機 序 弾 発 性 固 定 症 状 整 復 予 後 合 併 症 治 療 注 意 点 整 復 障 害 前方脱臼（最も稀） 恥骨上脱臼 腸骨脱臼 坐骨脱臼 発生頻度が高い（腸骨脱臼＞坐骨脱臼） ダッシュボード・インジュリー 股Ｊに屈曲・内転・内旋が強制され後方に押す力が作用 ① スカルパ三角部に骨頭を触知出来ない ② 骨頭が殿部後上部にて触知する ③ 下肢の短縮 ④ 大転子高位＝Roser-Nelaton 線より２∼３cm 高位 ⑤ 殿筋部に骨頭を触知する 大腿骨頭靭帯断裂（腸骨大腿靭帯は断裂しない） 恥骨下脱臼 閉鎖・会陰脱臼 股 J が過伸展時 下肢の強い外転と に下肢の外転・外 外旋力に屈曲力 が強制され 旋の強制により 軽度屈曲 外転・外旋 強度屈曲 内転・内旋位 内転筋群 腸骨大靭帯 腸腰筋 軽度屈曲 内転・内旋位 内転筋群 腸骨大靭帯 大腿直筋 中心性脱臼 内方脱臼ともいう 大転子部の強打 （側方からの外力） 強度屈曲 外転・外旋 関節包前面を損傷する 大腿骨頭骨折を合併しやすい 大腿骨頭靭帯断裂 恥骨上脱臼 →スカルパ三角部に骨頭が膨隆する 恥骨下脱臼 →会陰部に骨頭が膨隆する 関節包は破れない 臼蓋底骨折を必ず伴う 大転子部陥凹 デパルマ法＝回転法 （背臥位） 下肢を外旋し、大腿骨長軸方向に 牽引し内旋する 観血的整復 骨盤骨折に準じた処置 持続牽引４週間 ① 牽引法 ： 患者を背臥位 ② スティムソン法 ： 患者を腹臥位 ③ コッヘル法（回転法） ： 患者を背臥位 ④ 肩担法 ： 患者を背臥位 ＊整復の遅れたものは徒手整復困難となる 大腿骨頭壊死（内側大腿回旋動脈損傷の時） 変形性関節症 骨化性筋炎 変形性股関節症 骨化性筋炎 大腿骨頭靭帯断裂 関節窩縁（寛骨臼後縁）骨折 坐骨神経損傷（腓骨神経領域に出現） 骨頭骨折・寛骨臼後縁骨折 大腿動脈損傷 大腿神経損傷 変形性股関節症 骨化性筋炎 ＊骨頭壊死の可能性は低い 臼蓋底骨折 ３週間の介達牽引 １２週間は完全荷重を許可しない（早期荷重は大腿骨頭壊死を後遺しやすくなる） ① 整復は原則として麻酔下で行う ② 可及的早期の整復が必要（受傷後１２時間以内） ① ② ③ ④ ⑤ 軟部組織の関節内嵌入したもの 骨折を伴うもの（大腿骨頚部骨折・大腿骨骨幹部骨折・関節窩縁骨折など） 骨片の関節内嵌入したもの（関節窩縁骨折・大腿骨骨頭骨折など） ボタン穴機構 関節包の萎縮（整復路が狭小したもの） 1 下肢損傷学 大腿骨近位端部骨折・１ 骨頭 Fr. （関節包内骨） 頚部骨折 分 類 特 徴 発 生 機 序 骨 片 転 位 症 状 治 療 固 定 予 後 備 考 介達外力が多い ①ダッシュボード損傷 ②単独外傷は稀 ③頚部骨折からの波及 ④中心性脱臼と前方脱 臼に合併する ＜側方型＞ ダッシュボード損傷 ＜外転・外旋型＞ 頚部骨折より波及する （高齢者に多い） 脱臼に合併する ① ② ③ ④ ⑤ 骨頭下骨折 内側骨折（関節包内骨折） 中間部骨折 外側骨折 （関節包外骨折） 内転型Ｆｒ. 転子間Ｆｒ. 外転型Ｆｒ. 骨粗鬆症が基礎疾患で発生する 老人の女性に多い 足部から回旋力が加わり骨折し転倒する 回旋力の時は螺旋骨折となる 殆どが内転型骨折となる 尻餅をつき下肢が投げ出され 転倒する 大転子を強打した際に発生 外上方、内転、外旋 骨片が咬合する事が多い 外転・内旋位→外反股 (内転筋群・外旋筋群の牽引) 転子貫通Ｆｒ. ① 内転型より高齢者に発生 ② 転子間Ｆｒ．の発生頻度が高い ③ 骨癒合は良好 介達外力 回旋力が作用 直達外力 大転子部を後外 方から強打 末梢近位骨片→外転・外旋 末梢遠位骨片→内転 内転・外旋位→内反股 1. 大転子部の腫脹・皮下出血斑 1. 皮下出血著明 → 大腿,殿部 2. スカルパ三角部に限局性圧痛 ＊内側Ｆｒ．より著明 3. 自発痛はあまり著明でない 2. 限局性圧痛 → 大転子部 4. 踵からの介達痛 3. 腫脹著明 → 大転子部 5. 起立歩行不能 （外転型では歩行可能なこともある） 4. 異常可動性は股Ｊ運動と鑑別し難い 限局性圧痛は 6. 下肢の挙上不能 5. 起立歩行不能 （可能な事もある） 触知不能 7. 内転型 → 内反股変形 （頸体角減少） 6. 下肢挙上不能 外転型 → 外反股変形 （頸体角増大） 6. 変形→ 内反股 (頚体角減少) 8. 棘果長が短縮する 7. 下肢の著明な短縮 9. 大転子高位 （外転型では大転子高位にならない） ８. 著明な外旋位を呈する 9. 内転型ではｈell-palm test 陽性 (患側下肢外旋する現象、咬合していると見られない) 1.ホイットマンの整復・固定も可能 ホイットマンの外転位整復 2.コンプレッション・ヒップスクリュー 1.健側肢を最大外転する ＊骨頭温存方法 2.患側肢を最大外転させ内旋 ＊外側回旋Ａ損傷が無い事も条件 外転型では整復の必要が無い ＊観血的療法適応が多い ホイットマンの外転位ギプス固定 １２週間 ８∼１２週間 骨片を放置すると無腐 長期臥床による褥創（仙骨部） 性骨壊死の危険性がある 尿路感染症（腎炎・膀胱炎） 内反股変形を生じやすい 痴呆、沈下性肺炎 ＊予後は良好である 変形性関節症の発症 大腿骨頭壊死 偽関節（ｅｌｅｐｈａｎｔ ｆｏｏｔ像） 頚部内転型の分類 ＜パウエルズの分類＞ ＜ガーデンの分類＞ Ⅰ度３０°以下： 保存（骨癒合有利） st.1 ： 不全 Fr.（咬合外転型を含む）→保存可能 Ⅱ度５０°以上： 保存 or 観血療法（骨癒合困難） st.2 ： 完全 Fr.転位ﾅｼ→骨頭温存可能 Ⅲ度７０°以上： 観血療法（骨癒合不良） st.3 ： 完全 Fr.転位ｱﾘ→人工骨頭の適応 st.4 ： 完全 Fr.高度転位→人工骨頭の適応 2 下肢損傷学 大腿骨近位端部骨折・２ 特徴 発生機序 骨片転位 大転子単独骨折 （関節包外骨折） 青壮年に好発、稀な骨折 小転子単独骨折 （関節包外骨折） 稀な骨折 直達→不全骨折 介達→剥離骨折 延長転位 中・小殿Ｍ牽引 介達外力より 腸腰Ｍの牽引 ルドルフ徴候陽性 → 椅子に腰掛け股Ｊを自動的に 90°以上屈曲不能 症状 保存的療法 トレンデレンブルグ歩行を呈する時は手術 外転位で６週間 治療 固定 保存的療法 屈曲位で６週間 大腿骨骨幹部骨折 中央（中）１/３部骨折 遠位（下）１/３部骨折 最も多く発生する 顆上屈曲型骨折と類似する 特 徴 ① 交通事故・労働災害などにより開放性骨折・多発骨折（同側または反対側）になりやすい ② 幼児では不全骨折となりやすい ③ 発生頻度が高く、青壮年に好発する ④ 出血量が多量に発現する（１∼２ℓ） 発生機序 直達外力 → 横骨折・斜骨折 高度な軟部組織組織損傷を伴う事が多い。開放性骨折・挫滅症候群となることがある 介達外力 → 屈曲力 ： 斜骨折 （第３骨片を伴うこともある） 捻転力 ： 螺旋骨折 （外旋力で発生する事が多い） ＊下肢全体として、一般的に外旋位を呈する 骨片転位 中枢骨片 ： 屈曲→腸腰 M 中枢骨片 ： 中間位 中枢骨片 ： 屈曲 →腸腰 M 内旋 →内転筋群 外転→中・小殿 M 末梢骨片 ： 後方→腓腹筋 末梢骨片 ： 後 →腓腹筋 外旋→外旋筋群 上方 →ハムストリング 末梢骨片 ： 内転→内転筋群 上内方→恥骨筋 腫脹 多い 中 少ない 限局性圧痛 強い 中 少ない 変形 強い 中 少ない 異常可動性 股 J に近く鑑別しにくい 著明 膝 J に近く鑑別しにくい 注意点 １．早期の鎮痛剤投与は循環血液量の維持できなくなる （鎮痛剤が末梢血管を拡張させてしまう） ２．合併症に留意しその処置を優先する ３．小児では過成長を見込んだ施術を必要とする １．出血性ショック （受傷直後） 合併症 ２．偽関節 ３．脂肪塞栓 （受傷から１∼３日後位までは注意を要する） 脳塞栓→意識障害 肺塞栓→呼吸困難 皮膚の毛細血管（斑点状のうっ血）→発生頻度が最も高い 保存療法の場合 （この牽引法は全て整復と固定をかねている） １．幼児期 ： オーバー・ヘッド・トラクション （短縮転位１㎝程を残したまま牽引する） ２．学童期 ： ９０°―９０°牽引法、Weber 牽引法 （短縮転位１㎝程を残したまま牽引する） 治療 ３．青年期以降 ： 一般的な持続牽引法 ＊手術後に用いた場合は疼痛軽減のため行う ４．横骨折の時は、屈曲整復法の適応となる （特に遠位１/３部骨折に適応あり） ５．１０∼１２週間の長期臥床を必要とする ６．トーマス副子（Ｔｈｏｍａｓ ｓｐｌｉｎｔ） →拘縮予防の為の持続牽引用副子（３０°位の屈伸が可能もの） 大腿部の内反変形高齢者ほど変形しやすい （内反変形＝「く」の字変形＝前外側凸変形） 予後 小児の患側過成長による脚長差 （20°以内の屈曲転位は自家矯正される） 偽関節 → 直達外力の横 Fr は発生しやすい （近位１/３部外旋・外反力の斜骨折は骨癒合良好の骨折線） 膝 J 拘縮 → 中間広 M 損傷が著しい為、瘢痕化し伸張性をなくす為 （特に遠位１/３部に好発） 分 類 近位（上）１/３部骨折 3 下肢損傷学 大腿骨遠位端部骨折 顆上 Fr（関節包外骨折） . 直達外力 骨端線離開 Fr. 顆部 Fr.（関節包内骨折） 特 →交通外傷、労災事故、スポーツ外傷 徴 介達外力 →骨粗鬆症を素因とする高齢者 分 類 伸展型 屈曲型 ８∼１０才の小児に発生する 関節内骨折なので 関節機能障害を残しやすい 発 生 機 序 直達外力 膝 J 過伸展で 強打 介達外力 膝 J 屈曲位で 衝いて 発生頻度が高い 幅広い年齢層 老人に多く発生 骨 折 後方から前上方 線 中枢骨片 →後方 腓腹 M 転 位 末梢骨片 →前方 前方から後上方 中枢骨片 →内前方 大腿四頭 M 大内転 M 末梢骨片 →後方 腓腹 M 短縮騎乗転位 咬合する 伸展型 屈曲型 外転型 外顆 Fr. 内顆 Fr. 直達外力 発生頻度 2位 直達外力 発生頻度 3位 介達外力 発生頻度 1位 発生頻度 1位 発生頻度 3位 中枢骨片 →後方 中枢骨片 →後方 外顆後端 Fr. 発生頻度 2位 膝Ｊ屈曲位 伸展位で大腿 屈曲位で膝関 足部からの軸 で軸圧と 軸圧 軸圧 骨遠位部に外 節強打 圧と生理的外 生理的外反 生理的外反 内反強制 力 反 により 外顆部前下 顆間窩か ら 方か ら 後上 顆間窩から ソルターハリスⅡ型となることが多い 外上方顆部 内上方顆部 方 骨端部 →外方 骨端部 →前上方 症 状 下肢短縮 前後径の増大 腫脹著明 ディﾝプル・サイン 下肢短縮 前方凸変形 下肢短縮 合 併 症 整 復 膝窩 A 損傷 坐骨Ｎ損傷 前面関節包損傷 中間広 M 損傷 膝窩 A 損傷 中間広M 損 は少ない 傷は少ない 咬合 Fr.の時は 必要ない 牽引直圧法 牽引直圧法 良肢位で５∼６週間 良肢位で５∼６週間 成長障害（下肢長差） 早期より変形性関節症に移行しやすい 関節拘縮は強く出現する 外転型と同じ外力で成人が損傷すると 内側側副靭帯断裂となる 臨床的には顆部骨折とならず 内側側副靭帯断裂となる事が多い 固 定 持続牽引療法（膝Ｊ屈曲位） ６∼８週間 予 後 反張膝 備 考 異常可動性は 膝 J 運動との 鑑別が必要 膝 J 拘縮 顆上Ｆｒ． 準ずる 顆上Ｆｒ． 準ずる 4 外反膝 内反膝 関節内血腫 脂肪滴 関節内血腫 脂肪滴 関節内血腫 脂肪滴 内側側副ｌｉｇ 内側半月板 外側半月板 外側側副ｌｉｇ 内側半月板 内側側副ｌｉｇ 内側半月板 外側半月板 下肢損傷学 膝蓋骨骨折 横Ｆｒ． 分類 特徴 分類 転位 症状 治療 固定 固定範囲 期 間 粉砕Ｆｒ． 直達外力により発生 ３つ以上の骨片があれば呼ぶ 遠位１/３部 好発部位 発生機序 縦Ｆｒ． 骨軟骨骨折 膝蓋骨外側脱臼に合併 女性に多い 外側１/３部 介達外力による 後方に転倒しそうになり体幹を起こそうとして 直達外力が多い 発生する（成人の場合）小児→脛骨粗面Ｆｒ 腱膜下Ｆｒ． 完全Ｆｒ． 離開転位 殆ど無し 中枢骨片→上方 （大腿直Ｍ） 膝Ｊ伸展不能 離開部の陥凹触知 膝Ｊ伸展可能 膝Ｊ部腫脹・疼痛 観血的療法 テンションバンドワイヤリング 馬蹄形絆創膏固定術 リング式固定術 小骨片が関節面より剥離 二分（分離）膝蓋骨との鑑別 骨軸写Ｘ線を必要とする ＊学童期の成長過程で認める 前後・側方・軸位撮影 ＊５０％が両側性に出現 ３０°ｓｋｙ ｌｉｎｅ ｖｉｅｗ ｗｉｒｅ ｌｏｏｐ法 膝蓋骨周囲をワイヤーで締結 する 膝Ｊ過伸展位・足Ｊ良肢位 大腿近位端部∼足ＭＰ関節 ＊場合により副子は足先まで含む ４∼６週間 ＊２∼３週間目に良肢位に変更する 関節拘縮に留意する 下腿骨近位端部骨折・１ 脛骨顆部 Fr. （プラトーFr.・脛骨高原骨折） 外顆 Fｒ. 内顆 Fr. 発 生 機 序 軟 部 損 傷 発生頻度が高い 軸圧が強く作用 縦・不全・陥凹骨折 （発生頻度が高い） 外反が強く作用 → 斜骨折線 腓骨頚部 Fr.合併 外側半月板損傷 内側側副靭帯 前十字靭帯 外反動揺性が強い 内反力が強く 軸圧もかかる時 軸圧力が強く 内反力もかかる時 内側半月板損傷 外側側副靭帯 後十字靭帯 内反動揺性が強い 内側・外側半月板 動揺性はあまりない 症 著明な腫脹、皮下出血 （関節内骨折の特徴を呈する） 牽引直圧法は可能 （海綿骨なので安定性・骨癒合とも良好） 復 観血的療法が多い（関節内骨折・軟部組織損傷を考慮して） 固 大腿近位端部∼MP 関節 良肢位 ・ ７∼８週間 定 固定後４週間位から PTB ギプスを使用 膝関節の関節拘縮は必発する 予 拘縮回復には固定期間の倍の日数がかかる 後 状 整 備 考 脛骨粗面 Fr. 学童期（１０才未満） 成人の場合には前十字損傷 介達外力が多い・下腿の回旋 内旋と → 前顆間区剥離 Fr. 外反 発生頻度が高い 外旋と → 後顆間区剥離 Fr. 過伸展 発生頻度が低い 大腿骨前面からの外力 Meyers & Mckeever 分類 Type1： 不全 Fr.（1/3 まで） Type2： 不全 Fr.（1/3∼1/2） Type3： 完全 Fr.（長軸転位） Type4(R)： 完全 Fr.で 顆間隆起が回転転位 Type1∼ Type3 は保存的 Type4(R)は観血的 学童期（１３∼１８歳） 両顆 Fr. 特 徴 脛骨顆間隆起 Fr. 良肢位 ４∼８週間 PTB で部分免荷から完全免荷 発生年齢的にも 関節拘縮は軽度 後顆間区剥離 Fr.は高齢者に 発生する事がある OA を要因として外旋力が 作用し発生する 臨床的には Hohl の分類が使用される 局所陥凹型（不全骨折）が多く観血的治療となる 5 大腿四頭筋の収縮力 スポーツ外傷の踏み切りや 着地の際に発生 体を起こそうとした時四頭筋 の収縮力（成人では膝蓋骨 骨折となる） Watson-Jones 分類 Ⅰ型： 骨端核のみ剥離 完全骨折（観血的） Ⅱ型： 不全 Fr. （保存的） Ⅲ型： 関節内完全 Fr. （観血的） 良肢位 ６週間 PTB で部分免荷から完全 Ⅲ型は将来ＯＡの発現の 可能性が高い オスグット・シュラッター病との 鑑別を必要とする 下肢損傷学 下腿骨近位端部骨折・２ 腓骨近位端部 Fr. 分 類 発生 機序 整 復 腓骨頭単独 Fr. 介達外力による 大腿二頭筋の牽引 固 定 備 考 脛骨頚部 Fr.（メゾヌーブ骨折） 介達外力により、足関節内返し捻挫により螺旋骨折を起こす 必要なし、足部の固定を充分に施す 遠位脛腓関節を両側方より圧迫する 大腿中央∼足 MP 関節 ６週間 ４週位で膝関節は固定範囲から除く PTB ギプスを使用 腓骨頚部は固定時に、直接外力が加わらないように配慮する 足関節は遠位脛腓関節を両側方より圧迫する 下腿骨骨幹部骨折 分 類 発 生 機 序 脛骨骨幹部単独 Fr. 下腿両骨骨幹部 Fr. 小児に多い 青壮年に多い 腓骨骨幹部単独 Fr. 脛腓両骨 Fr. 脛骨果上 Fr. 脛腓骨骨端線離開 直達外力 ： 開放性骨折となりやすい → ブーツトップ型 同高位 横骨折 介達外力 ： 螺旋骨折となりやすい → 内旋 ： 脛骨高位で骨折 外旋 ： 腓骨高位で骨折（発生頻度が高い） 反復する外力（疲労性）＝シンスプリント 跳躍型 ：上・中１/３部 （後脛骨筋の牽引） ランニング型 ：中・下１/３部（広義のシンスプリント） 転 位 骨折型 定型的骨折型 →外旋力により脛骨中・下１/３部 Fr. 成人では腓骨高位での骨折が加わる 腫脹→著明・水泡形成 症 状 変形→ 独 Fr.は無し、両骨 Fr.は様々 （下肢外反・外旋が多い） 整 復 下腿果上 Fr. 膝 J 屈曲位、足 J 底屈位 長軸末梢方向に牽引し直圧 直達外力が多い（横骨折） 脛骨果上骨折が多い 介達外力では近位部・遠位 部に好発し外側側副靭帯の 牽引により発生 疲労性骨折は中・下部に好 発 転位なしが多い 必要なし 両骨 Fr. →持続牽引 単独 Fr. →PTB ギプス 膝 J・足 J とも軽度屈曲位 ８∼１０週間 偽関節・遷延治癒 注意点 → 脛骨中・下１/３部は血行分布が悪い 尖足位拘縮 → 尖足位拘縮、腓骨神経麻痺 ハンマー趾 → 腫脹による弊害のため 後遺変形＝反張下腿＋外反下腿を残しやすい 反張下腿 ： Bohler の持続牽引、PTB の早期荷重 屈側凸に再転位しやすい 予 後 足関節の尖足位拘縮となりやすい 内反下腿 ： 持続牽引の指標を第３趾に偏らせた為 残しても害が少ない 指標を示趾、母趾とする 外反下腿 ： 固定の緩み・早期荷重による 固 定 6 大腿中央∼MP 関節 良肢位 ５週間 後々PTB に変更 介達外力が多い （軸圧＋生理的外反） 直達外力では轢傷が多い 外上方（前後方向は様々） ソルター・ハリスのⅡ型 三角骨片を残す事が多い 腫脹・皮下出血は軽度 変形著明 膝 J９０°屈曲足 J 底屈位 長軸末梢へ牽引し外側より直圧 腓腹筋・ヒラメ筋を弛緩させる肢位 膝 J 軽度屈曲 脚 J 軽度底屈位∼０° ７∼１０週間 ４∼５週が PTB に変更 深腓骨神経麻痺 固定の不備によるものが多い →外転方向へ再転位 →第１・５中足骨が持ち上がり 横軸扁平足から外反扁平足 →ＭＰ過伸展 （ハンマー趾と伴う） 下肢損傷学 膝関節部の軟部組織損傷 側副靭帯 分 類 特 徴 半月板 内側側副靭帯 外側側副靭帯 発生頻度が高い 関節包・半月板 と密着 瘢痕性に治癒 発生頻度が低い 関節包と連絡しない 独立性が高い 治癒しにくい 内側半月板 C 字状 内側側副靭帯と結合 発生頻度が高い 十字靭帯 外側半月板 O 字状 円板状の人がいる 単独損傷が多い 前十字靭帯 後十字靭帯 太く・短い 断裂は少ない 関節面との密着性が 高く可動性が高い <直達外力> 外転・外旋力 足部固定で脛 <単独損傷> 以前の出血により 骨前面からの 内側側副靭帯の牽引 瘢痕化したものに 内旋力、脛骨が前方 外力 に押し出された外力 起こりやすい スポーツ動作 <直達外力> 円板状の人に多い （着地、急停止） <介達外力> 大腿骨前面の外力 外旋力 <不幸の三徴> 発 生 機 序 膝 J に外反力 下腿が外旋され 膝 J に内反力 下腿が内旋され <介達外力> 急な方向転換 症 状 矢状面断裂が多い 前額面断裂が多い → バケツ柄状損傷 大腿二頭筋・膝窩 バケツ柄損傷は大腿 筋・腸脛靭帯により 骨内側頭が陥入する 補強があり機能障害 とロッキングを示す が少ない 不幸の三徴＝unhappy triad 内側側副靭帯 ＋ 内側半月板 ＋ 前十字靭帯 備 考 膝関節部軟部組織の検査法 側副靭帯 名 特 徴 肢 位 操 作 陽 性 引き Apley test 側方動揺テスト 複合損傷に使用 患者背臥位 完全伸展位 単独損傷に使用 患者背臥位 軽度屈曲位 下腿を外反、内反する 外反動揺性 → 内側側副靭帯 内反動揺性 → 外側側副靭帯 患者腹臥位 膝Ｊ９０°屈曲 患者腹臥位 膝Ｊ９０°屈曲 牽引しながら内旋 踵が外を向く 外側側副靭帯損傷 牽引しながら外旋 踵が内を向く 内側側副靭帯損傷 十字靭帯 部 位 名 特 徴 肢 位 操 作 陽 性 Ｎテスト 膝崩れ現象 急性期は無理 患者背臥位 膝Ｊ屈曲位 外反力を加える 下腿が前内方に 内旋し、亜脱臼 前十字靭帯 ラックマンテスト 急性期に適応 患者背臥位 膝Ｊ軽度屈曲位 下腿上端部を 前方に引き出す 前方に引き出される 前方引き出しテスト 陳旧例に適応 患者背臥位 膝Ｊ90°屈曲位 下腿上端部を 前方に引き出す 前方に引き出される 7 後十字靭帯 後方引き出しテスト Sag sing 脛骨上端部 後方落ち込み徴候 患者背臥位 患者背臥位 膝Ｊ90°屈曲位 下腿上端部を後方に 押し込む 後方に押し込まれる 脛骨粗面が健側に比べ 後方に落ち込む 下肢損傷学 半月板 名 称 操 作 損 傷 部 位 ワトソン・ジョーンズ 過伸展を強制 前節損傷 スタインマンテスト 押し Apley test マックマレー 充分屈曲 90°屈曲 軽度屈曲 後節損傷 中節損傷 前節損傷 スタインマンテストを 連続して行う 内旋で疼痛→外側半月板 外旋で疼痛→内側半月板 患者を腹臥位 膝Ｊ90°屈曲位 押しながら内旋で疼痛 →外側半月板 押しながら外旋で疼痛 →内側半月板 膝蓋骨脱臼 分 類 特徴 発生 機序 特徴 症状 整復 側方脱臼 垂直脱臼 外側脱臼 内側脱臼 発生頻度が高い 習慣性脱臼になりやすい 発生頻度が低い 直達外力 → 稀 介達外力 → 膝 J に外転力が強要 膝 J に外旋力が強制 大腿直筋の急激な収縮 １．女性に多く発生する ２．小児の外側脱臼は習慣性脱臼になりやすい ３．外側脱臼は自然整復となる事が多い ４．発生素因が関与する ① 骨の素因 膝蓋大腿関節の低形成、膝蓋骨高位、ＦＴＡの減少 生理的外反が強い（外反膝）、Ｑ-アングルの増大 頚体角の減少・X 脚、前捻角の減少 骨盤下腿筋群の作用（内側広筋の筋力低下） ② 軟部組織の素因 エストロゲン（リラキシン）の作用により膝周囲の 結合組織が弛緩傾向となり膝蓋骨高位となる 素因を有さない男性 → 膝 J 屈曲位の弾発性固定 素因を有する人→ 自動整復後の来院が多い アプリヘンション・サインにより確認 患者→ 長坐位（股 J 屈曲位、膝 J 伸展位） ＊大腿直筋の弛緩する肢位とする 操作→ 膝を伸展しながら膝蓋骨を内側に圧迫する 稀な脱臼 膝蓋骨関節面が 外側へむく事が多い 回転脱臼 稀な脱臼 反転脱臼とも言う 膝蓋骨関節面が 前面をむく 水平脱臼 稀な脱臼 下方脱臼ともいう 膝蓋靭帯を損傷 固定 馬蹄形絆創膏 ＊肢位は固定に準ずる（軽度屈曲） 後療 筋力アップトレーニング→ 内側広筋をメインにする、鵞足構成筋群 備考 アプリヘンション・サイン （脱臼位を強制すると患者が回避するような動作・言動を認める） 8 下肢損傷学 膝関節脱臼 特徴 前方脱臼 後方脱臼 側方脱臼 回旋脱臼 発生頻度が高い 完全脱臼が多い 直達外力が多い 外側脱臼が多い 不全脱臼が多い 内旋・外旋脱臼がある 不全脱臼となる 横径増大 外側脱臼は下腿が外旋位 内側脱臼は下腿が内旋位 靭帯損傷、半月損傷 脛骨が回旋すると側副 靭帯によりボタン穴機 構へ移行する事がある （徒手整復不能） 介達外力 →膝Ｊが過伸展を強制され発生 発生 直達外力 →大腿骨遠位部を前方から強打 関節包の後面が断裂し大腿骨が後 方へ逸脱する 過伸展位で弾発性固定 下肢長短縮、前後径増大 症状 ディンプル・サインがあるときは膝窩Ａ 損傷の可能性が高い 十字靭帯損傷 直達外力 →膝Ｊ屈曲位で脛骨近位端部に 前方から外力が加わる 関節包の後面が断裂し脛骨が後方 に逸脱する 過伸展位で弾発性固定 膝窩Ａ損傷 （後脛骨Ａ・足背Ａの拍動を確認） 靭帯損傷 整復 牽引＋直圧 固定 良肢位 ６∼８週間 後療 大腿四頭筋の萎縮に注意する （長期固定により膝関節の拘縮・筋力低下を招きやすい） 9
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