Aktuelle Kontroversen (Ch. Schindlbeck)

Mammographiescreening und Gynäkologische
Vorsorge: Aktuelle Kontroversen
2. Traunsteiner Krebskongress
18. April 2015
PD Dr. Christian Schindlbeck
Frauenklinik, Klinikum Traunstein
Klinikum Traunstein
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Akademisches Lehrkrankenhaus
der Ludwig-Maximilians-Universität
München
Der Spiegel, 30, 2014
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der Ludwig-Maximilians-Universität
München
Hintergrund des Mammographie-Screenings
Mammakarzinom häufigster bösartiger Tumor von Frauen
Inzidenz in D ca. 75.000 / Jahr (RKI 2014)
Sterblichkeit ca. 18.000 / Jahr
Zunahme der Inzidenz
aber: Reduktion der
Sterblichkeit seit Mitte der
90er Jahre!
Ursache: Früherkennung?
(Mammographie)
Verbesserte Therapien?
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der Ludwig-Maximilians-Universität
München
Reduziert das Mammographiescreening die Brustkrebs-Sterblichkeit?
Insgesamt 11 random. Studien , z. T. aus den 1970er und 80er Jahren
Independent UK Panel on Breast cancer Screening. The benefits and harms of breast
cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778–1786.
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Akademisches Lehrkrankenhaus
der Ludwig-Maximilians-Universität
München
Independent UK Panel on Breast cancer Screening. The benefits and harms of
breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778–
1786.
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der Ludwig-Maximilians-Universität
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2002 Beschluss des Dt. Bundestages zur Einführung eines
Mammographiescreenings gemäß den „European quality assurance guidelines“
Einladungs-basiertes Screening für Frauen zwischen 50. und 70 LJ
Aktuell haben 11 EU Staaten ein Screening Programm, in 7 ist dies im Aufbau
Evaluationsbericht 2011:
• Einladungsquote 93 %
• 2,7 Mio Frauen nehmen jedes Jahr teil
• Teilnehmerrate 56 %
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Deutsche Ergebnisse lt. Kooperationsgemeinschaft M.-Screening:
-
Von 1000 teilnehmende Frauen erhalten 952 einen negativen Befund,
-
48 haben einen auffälligen Befund (recall-Rate, < 5%)
12 erhalten eine Biopsie, 6 davon haben Brustkrebs (50 % Positivität)
Von diesen haben 19 % ein in situ Karzinom, 81% der entdeckten
invasiven Karzinome sind < 2cm
-
Geschätzt: ohne Mammographie-Screening 5 Brustkrebs-bedingte
Todesfälle pro 1000 Frauen, mit Screening 3 - 4, entspricht einer
Reduktion von 20 %
 1000 Frauen müssen gescreent werden, um 1-2
Brustkrebs-bedingte Todesfälle zu vermeiden
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Kritikpunkte:
• Falsch-positive Befunde → unnötige invasive
Abklärungen
• Detektion von Vorstufen, die evtl. nie klinisch relevant
werden (20 % DCIS)
• Falsch-negative Befunde → 0,2 % Intervallkarzinome
• Vorverlegung von Diagnosen, längeres Leben als
Brustkrebs-Patientin
• Kosten (ca. 220 Mio € / Jahr).
• Bindung von Ressourcen
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Fazit:
• Die Senkung der Brustkrebs-Sterblichkeit fällt vermutlich geringer aus
als erhofft, ist aber vielleicht auch der falsche Zielparameter!
• Die Entdeckung von Vor- und Frühstadien kann eine schonendere
Therapie bedeuten, z. B. die Vermeidung von Chemotherapien
• Die komplementäre Diagnostik aus Anamnese, klinischer Untersuchung,
Mammographie und Sonographie (MRT) wäre besser (aber auch
teurer!)
• Entscheidend: individuelle Lebensqualität (für den einen mit, für den
anderen ohne Vorsorge!)
 Screening: Ja! (nach objektiver Aufklärung der Patientin
über die Vor- und Nachteile)
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62 j Pat, im Screening 11 x 10 x 11 mm großer susp. Herd re 5h
14.04.15
Histo: Mamma-CA, pT1c (12mm), G1, pN0 (0/2 SLN), ER /
PR pos (12/6), HER2 neg.
Empf.: Bestrahlung und antihormonelle Therapie
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Gynäkologische Vorsorge - Zervixkarzinom
- Weltweit ist das Zervixkarzinom der zweithäufigste maligne
Tumor der Frauen und steht an erster Stelle in der 3. Welt.
- Weltweit ca. 530.000 neue Fälle pro Jahr, 275.000
Todesfälle
- In Deutschland ca. 4600 Neuerkrankungen / Jahr
- Inzidenz
1980: 20 / 100.000 / Jahr
2012: 8,2 / 100.000 Frauen
Ursache des Rückgangs: KVU (seit 1971)!
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Altersgipfel Zervix-Ca: 40-45 Jahre
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Zervixkarzinom – Ursache Humanes Papilloma Virus (HPV)
Wichtigster Faktor für die Entstehung eines Zervixkarzinoms: Infektion mit
versch. Typen (>100 bekannt) von HPV
Übertragung v. a. sexuell, auch durch Schmierinfektionen
Low risk: Typ 6,11, v.a. Condylomata accuminata (Feigwarzen)
High risk: Typ 16,18,31,33,35, Nachweis bei >95 der ZervixCAs
Impfung möglich und sinnvoll!
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Zervixkarzinom – HPV
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HPV-Infektion
• Prävalenz HPV bei Frauen 15. - 20. Lj: 40 % (>35. Lj: 5%)
• Persistenz 20-40 %
• HPV-HR positiv: 5 -40 % entwickeln zytologische
Auffälligkeiten
Kofaktoren, die das Risiko von HPV-positiven Frauen
beeinflussen, ein invasives Karzinom zu entwickeln, sind
• Rauchen!
• Immunsuppression
• HIV-Infektion
• andere genitale Infektionen (Chlamydien, Herpes)
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Primäre HPV-Testung anstatt PAP-Abstrich?
Frauenarzt, 55, 9 / 2014
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Vergleich Zytologie vs. HPV-Test
-Canadian Cervical Cancer Screening Trial (CCCaST): 10154 Frauen 30 –
69 Jahre, Sensitivität für CIN II-III bei HPV Test höher (Mayrand et al.,
NEJM 2007)
-Ronco et al., Lancet Oncol 2010, Ital. Studie, 87370 Frauen: Reduktion
von Fällen mit Zervix-CA (0 vs 9 Fälle) bei Kontrolluntersuchung
-Population Based Screening Study Amsterdam (POBASCAM): 40000
Frauen 30-59 Jahre: weniger CIN III Fälle nach HPV Testung (Rijkaart
et al., Lancet Oncol. 2012)
-Leinonen et al, Finnland: 100000 Frauen HPV  falls positiv Zytologie vs
prim Zytologie: höhere Sensitivität durch HPV Test
-Katki et al, Lancet Oncol 2010: 331818 Frauen, niedrigste Inzidenz ZervixCa durch Kombination HPV-Test und Zytologie
 Höhere Sensitivität für CIN II-III durch HPV-Test
 Höhere Spezifität der Zytologie
 Häufigere Detektion von CIN II durch prim. HPV-Test:
Übertherapie?
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Amerikanische Empfehlungen (ACOG):
- Beginn mit 21. Lj.
- 21 – 29 Lj: Zytologie alle 3 Jahre
- Ab 30 Lj: Zytologie alle 3 Jahre oder Zytologie + HPVTest alle 5 Jahre
- bis 65 Lj., falls kein Risiko
- kein Screening nach Hysterektomie
American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology (ASCCP):
„Can consider primary HPV testing every three years for
women age ≥ 25 years“
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Deutsche Situation - Neuorganisation des Screenings?
IQWiG rapid report 11.06.2014:
„..für den Endpunkt CIN III und invasives Zervixkarzinom ergab sich ein Hinweis auf
einen Nutzen einer HPV-Diagnostik allein oder in Kombination …Konnte keine
Empfehlung für eine bestimmte Screeningstrategie ausgesprochen werden.
Bisher „opportunistisches Screening“ mit Empfehlung der jährlichen KVU
„Krebsfrüherkennungs- und Registergesetz“ (KFRG) vom 3. April 2013 –
Nationaler Krebsplan:
§ 25a, 1, Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen….…sollen als organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme angeboten werden. Diese Programme umfassen … die
regelmäßige Einladung der Versicherten in Textform zur
Früherkennungsuntersuchung „
 AWMF-Leitlinie „HPV-Infektion / präinvasive Läsionen des weiblichen Genitale:
Prävention, Diagnostik und Therapie“ zur Zeit in Überarbeitung
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Fazit:
Ergänzung um HPV Testung in bestimmten Kollektiven
sinnvoll
Aber: Das deutsche Krebsvorsorge-Modell incl.
PAP-Test ist ein Erfolgsmodell!
Die jährliche gyn. Untersuchung dient mehreren Zielen:
Inspektion des Genitale, Tastuntersuchung (Myome,
Endometriose?), Sonographie, Brustuntersuchung,
Beratung: Kontrazeption, Kinderwunsch, Hormonsubstitution,
Lifestyle u. v. m
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Vielen Dank!
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