Gemeinde Freiamt, Sägplatz 1, 79348 Freiamt Gläubiger-Identifikationsnummer: DE82FRT00000010521 Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats 1. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Gemeinde Freiamt widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. 2. SEPA-Lastschrift Ich ermächtige die Gemeinde Freiamt, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Freiamt auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen Angaben zum Kontohaber: Name und Vorname des Kontoinhabers Straße und Hausnummer Name der Bank BIC Hinweis: BIC und IBAN finden Sie auf Ihrem Kontoauszug oder auf den Bankkarten. IBAN Die Einzugsermächtigung / das Mandat gilt für folgende Forderungen der Gemeinde Freiamt (zutreffendes bitte ankreuzen!) alle Gemeindeabgaben sonstige ___________________________________ Grundsteuer Miete Vergnügungssteuer Gewerbesteuer Pacht Kleineinleiterabgabe Hundesteuer Kurtaxe/Bettengeld Kernzeitbetreuung Wasser-/Abwassergebühr Kindergartenbeitrag Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bei nicht ausreichender Deckung besteht seitens der Bank keine Verpflichtung zur Einlösung der Abbuchung. Für die Rücklastschrift werden evtl. Bankgebühren fällig. X Datum/Ort und Unterschrift des Kontoinhabers Bitte senden Sie Ihre ausgefüllte und unterschriebene Einzugsermächtigung an: Gemeindekasse Freiamt Sägplatz1 79348 Freiamt