Anmeldung DRK FuD Freizeitprogramm Borken 2015

Anmeldung DRK FuD Freizeitprogramm Borken 2015
( Bitte ein Anmeldeformular pro Teilnehmer ausfüllen)
Name des Anmeldenden
Name d. Teilnehmers
Geburtsdatum d. Teilnehmers
Strasse / Hausnummer
Postleitzahl/ Wohnort
Telefon
E-Mail (für weitere Infos)
Foto- und Videoaufnahmen von dem Teilnehmer dürfen veröffentlicht
werden O Ja ( bitte beigefügte Erlaubnis ausfüllen) 0 Nein
Der/Die Teilnehmer/in ist O Vegetarier O Veganer O Moslem
Auf welche Krankheit/en ist besonders zu achten?
____________________________________________________________________
Kann ihr Kind schwimmen?
O Ja
O Nein
Liegt eine Behinderung oder einen Pflegestufe vor?
O Ja
O Nein
Wenn ja, welche :
Grad der Behinderung:
Merkmale im
Schwerbehindertenausweis
Werden Medikamente während
der Freizeit eingenommen?
Rollstuhlfahrer/in?
O ja
Pflegekasse:
Pflegestufe : O null
Ich beziehe folgende Leistungen
aus der o.g. Pflegeversicherung
OB
OH
OG
O nein
O aG
O RF
O Bl
O Gl
O bei längeren Strecken
Versicherungsnummer:
O 1
O2
O Betreuungsleistungen O 100 €
oder
O 200 €
monatlich
O3
O Verhinderungspflege
( jährlich 1550 €)
O Leistungen beantragt
1
O Leistungen beantragt
am______________
am______________
Die Betreuung des Teilnehmers soll über
O Betreuungsleistungen O Verhinderungspflege
abgerechnet werden.
Ich erkläre mich einverstanden, dass die angegebenen Betreuungsstunden direkt mit meiner Pflegekasse, unter
Vorlage eines von mir unterschriebenen Leistungsnachweises, abgerechnet werden dürfen. Mir ist bewusst, dass
erbrachte Leistungen, die über die Bewilligung der Pflegekasse hinausgehen, mir privat in Rechnung gestellt
werden. Mit der Unterschrift akzeptiere ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen.
Ich melde den zuvor genannten Teilnehmer verbindlich zu den angekreuzten Freizeitaktionen an.
Eine Bestätigung der Anmeldung erfolgt nicht.
Freizeitgruppenangebote während der Schulzeiten in NRW
O Schwimmen, Borken Freitag
O Schwimmen, Borken Samstag
O Bogenschießen, Rhedebrügge
O Kochen mit Christian, Gronau
O Kochen mit Rico, Rhedebrügge
O Oasengruppe, Rhedebrügge
O Freizeitgruppe, Gronau
O Freizeitgruppe für junge Männer, Borken
Intensive 1:1 Betreuung
Oasentage
O 07.02.2015 O 07.03.2014 O 21.03.2015
O 25.04.2015 O 30.05.2015 O 20.06.2015
Der/Die Teilnehmer/in soll zu der Aktion______________________________
O am Kaufhaus Karo, Bocholt
O am P+R Parkplatz A31 Abfahrt Legden
O an der Rotkreuz Oase, Borken- Rhedebrügge
kostenpflichtig abgeholt werden.
Aktionen während der Schulferien und Feiertage in NRW
O Frühlingsnächte, Rhedebrügge 30.03. bis 03.04.2015
O Kurzurlaub, Gronau
14.05. bis 17.05.2015
O Kurzurlaub Stöberland, Bocholt 04.06. bis 07.06.2015
O Sommercamp, Wesel
29.06. bis 04.07.2015
O Heimschläfertage, Rhedebrügge 08.07. bis 10.07.2015
O Heimschläfertage, Rhedebrügge 13.07. bis 15.07.2015
O Urlaub an der Nordsee
18.07. bis 25.07.2015
O Ferien in der JHB Damme
03.08. bis 07.08.2015
O Hüttenbautage
10.08. bis 11.08.2015
Der/Die Teilnehmer/in soll zu der Aktion____________________________
O am KARO in Bocholt
O am Rathaus Vreden
O am P+R Parkplatz A31 Abfahrt Legden
kostenpflichtig abgeholt werden.
Datum/ Unterschrift
2
3
Für FuD Aktion:____________________________________________
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