DGEM - Heimernährung: die 10 wichtigsten Aspekte

GESKES-GSASA-Tagung Aarau
HEIMERNÄHRUNG LL DGEM (GESKES- AKE):
DIE 10 WICHTIGSTEN ASPEKTE
HEN, HPE,
ONS
Stefan Mühlebach, Prof. Dr. pharm.
Spitalapotheker FPH
[email protected]
Uni Basel, Dept. Pharmazeutische Wissenschaften
Klinische Pharmazie & Epidemiologie Spitalpharmazie
Spitalstrasse 26, 4031 Basel
Vifor Pharma AG
Head Regulatory Science
8152 Glattbrugg
Adapted from Thieme 2008 DGEM LL EE&PE
Nutritional Support in the Homecare and Outpatient sector. Aktuel Ernahrmed 2013;38:e101-e154
http://www.dgem.de/material/pdfs/HEE%20HPE.pdf;
ZK Heimernährung 03.Apr.2014
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INHALT
1. Hintergrund und Allgemeines zur Leitlinie
2. Hintergrund-Fakten: Bedeutung HE
3. HE: verhinderbare Komplikationen (LL!)
4. Wichtigste Aspekte der LL (
1-10
)
5. Schlussfolgerungen
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
Mühlebach 2
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HINTERGRUND INFO: S3 LL (AWMF*)
*AG Wissenschaftliche Medinzinischer Fachgesellschaften (AWMF)
http://www.dgem.de/material/pdfs/HEE%20HPE.pdf
– LL-Gruppe repräsentativ für beteiligte Fachgesellschaften
Mediziner, Apotheker, Ernährungswissenschaftler, Diätassistenten
– Systematische Recherche wissenschaftlicher Belege
(Evidenz explizit definierter Kriterien, Bewertung)
– Systematische Suche nach LL zum Thema
ESPEN, ASPEN, DGEM, AUSPEN etc.
– Eigene Lit.-Recherche
Systematische Literaturanalyse (∼
∼300 Ref.)
– Empfehlungen A, B, 0 mit Outcomebewertung (biomed., Pat.-zentriert,
Health economy…) in strukturierter Konsensfindung (Delphi-Verfahren)
Konsensus-Konferenz (2012 → Modifikation→ Publikation 2013)
54 Empfehlungen zur Ernährung im ambulanten Bereich
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
Mühlebach 3
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ZIEL UND INHALT DER LL (HEE UND HPE)
Evidenzbasierte Empfehlung zur künstlichen Ernährung im
ambulanten Bereich (zu Hause / in Pflege-Einrichtungen)
(H)PE
partiell (peripher-),
total (zentral-venös)
(H)EE
Trink- und SondenNahrung
ONS
Ergänzungsnahrung
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
Mühlebach 4
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AUFBAU LL (SCHWERPUNKTE)
1. Indikation
2. Zugangswege und Pumpen
– HEE
Sondenhandhabung
– HPE
Handhabung Zugangswege
3. (Produkte-)Anwendung
– Nahrungsprodukte HEE
– Nahrungsprodukte HPE und Besonderheiten
4. Organisation und Überwachung
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Mühlebach 5
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SCHNITTSTELLE SPITAL - ZU HAUSE
• Optimale Ernährungstherapie (Indikation)*
• Vorbereitung, Gesuche (SVK)*
NST + Patient
• Verhinderung von Komplikationen / Fehlern (PE!)
– Medikation*, Hygiene
– Risiko-Prävention, Schulung, Kontrolle
• Convenience und Lebensqualität (Selbständigkeit)*
• Fehlermanagement
► Qualität / Pharmakoökonomie
* Siehe spezifische Themen im Tagungsprogramm
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Mühlebach 6
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HOHE PRÄVALENZ DER MALNUTRITION
Prevalence of disease-related malnutrition (using ‘MUST’) in patients
in hospital and community settings in the UK.
*Malnutrition = medium and high risk using ‘MUST’ (Malnutrition Universal Screening Tool).
50
30
Stratton R, Elia M. Clin Nutr Suppl 2007;2(1):5-23
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
Mühlebach 7
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MALNUTRITION: EIN UNABHÄNGIGER
OUTCOME-FAKTOR
Mortality
p=0.001
15
13
M:F 121:65
BMI 26.3 (± 4.2)
BW 75.6 (± 14.5)
11
Incidence [%]
Prevalence
[%]
186 konsekutive
chirurgische
Kolon-Ca-Pat.,
prospektive
single centre
Studie
9
12.2
p=0.039
p=0.033
p=0.085
Prevalence of
Malnutrition
at risk:
Reilly NRS ≥ 4
8.5
6.3
6.8
7
31.7%
NRS-2002 ≥3
5
3
39.2%
1.6
1.8
score ≥4
score ≥3
1.4
1
-1
NRS
NRS-2002
malnourished
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
score ≥4
non malnourished
Brit J Surg 2010; 97: 92–97;
*Clin Nutr. 2008;27:1-15. Prognostic impact of disease-related malnutrition
Clin Nutr 2010; 29:149–150 (The European fight against malnutrition)
Mühlebach 8
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MALNUTRITION KOSTET
(PHARMAKOÖKONOMIE)
Figure 1. Annual cost of disease-related malnutrition in the UK.
Estimated annual cost of disease-related malnutrition in the UK for subjects of all ages, those over 65 years
and those under 65 years of age.
The values represent the minimum costs as expenditure on home visits, private healthcare
and visits to general practitioners or outpatient clinics by individuals under the age of 65 years are not included
C. A. Russell. The impact of malnutrition on healthcare costs and economic considerations for the use of oral nutritional supplements.
Clin.Nutr Suppl 2007;2(1):25-32
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
Mühlebach 9
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(H)EE-KOMPLIKATIONEN (8-30%, 1- 4% SCHWER)
Gastrointestinal (8-65%)
Diarrhöe, Obstipation
Reflux, Dumping...
Ernährungstechnik
Produkt
Zufuhr
Sonden-bedingt (0-20%)
Lage, Entzündung,
Infekt, mech. Verstopfen
(Medikamente)...
Metabolisch (5-30%)
Elektrolyte
Blutzucker (Hypo-/Hyper)
Mangel an...
Mikrobiologisch (bis 5%)
Intestinaler Zugang
nasoenteral
perkutan
Feinnadel
Erkrankung
Bedarf
Digestion, Absorption
Kontamination
Infektion
22nd ESPEN, Congress; Educational Session: Practical Aspects in EN (2000)
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Mühlebach 10
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HEE: SONDEN-BEDINGTE KOMPLIKATIONEN
Feeding tube-related complications & treatment in 31 patients receiving
long-term HE nutrition [gastro- or jejunostomy; mean 17.5 (4-78) months]
Indian J Palliative Care 2012;18(1):31
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Mühlebach 11
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HPE IST LEBENSWICHTIG:
PROSPEKTIVE STUDIE AN 34 PATIENTEN ÜBER 7 JAHRE
Death
65% disease-related;
12% HPN-related
6% combined
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
N.S. Hallum et al. HPN: Outcome and 7 year prospective
follow up in a nationwide adult population. eSPEN 2012;7:e30,
Mühlebach 12
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ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI KREBS-PAT.
HPN: 2.46% VON 25’424 PAT. (RETROSPEKTIVE STUDIE IN D)
n=1137 evaluations
*
*
* höchste PN-Prävalenzen
Partial-PN 60.3%
TPN
37.3%
Duration 69.8 ± 146.2 d (range 1–3166)
21.6 ± 3.8 kg/m2 → 21.8 ± 3.5 kg/m2
50% obese or overweight!
Drissi et al. Clin Nutr. 2015:34:207
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Mühlebach 13
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KOMPLIKATIONEN BEI (H)PE
Infektiös
Sepsis
Immunkompetenz.
Katheter-bedingt (0-20%)
kontaminiert
Verstopfen
(Medikamente)...
Ernährungsmanagement
Bedarfsrichtiges Produkt
Zufuhrart
Kosten, QoL
AiO
limitierte
Stabilität
Parenteraler Zugang
(QoL)
peripher
zentral
Metabolisch
Hyperglykämie
Refeeding
Knochenschwund
Leber (PNALD)
Grunderkrankung
Mechanisch (Instabilität)
kurativ, palliativ
Körper-Funktion
Inkompatibilitäten
Instabilitäten
Adaptiert von ESPEN LLL Modul 9.3 : Approach to PN (2013)
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Mühlebach 14
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GUTE PROZESSE DER KLIN. ERNÄHRUNG
• Korrekte Verordnung mit Ernährungs-Plan
• Patienten-adaptiertes Ernährungsmanagement
– Verordnung in geeigneter Form (Sondenwahl), bedarfsadäquat (Aufbau!),
vollständig (essentielle Bestandteile), Zeitplan
– Instruktion und Monitoring (Checklisten)
– Kommunikation (NST) und Patient
• Korrekte ready-to-use Produkte (GMP, Handhabung)
– Zusammensetzung (Dosis) / Zubereitung
– Transport, Lagerung, Beschriftung
– Verabreichung
• Geeignete Überprüfung / Anpassung (Doku. inkl. Labor)
• Geeignetes NW/Fehler-Management
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Mühlebach 15
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INDIKATION HE (EMPFEHLUNG DGEM 1-6)
1
1. Mangelernährung / reduzierte p.o. Ernährung
(≤ 500kcal/d über 7 Tage)
Überlebensprognose (ernährungsbedingt) ↓, QoL ↓
2. Bei chron. Erkrankung und Risiko: frühzeitig beginnen
3. Ausschluss: Überlebensprognose < 1 Mt, organisatorische
oder logistische Einschränkungen
4. Sterbephase erfordert Neubeurteilung
6. Regelmässige Überprüfung (abh. Erkrankung, Verlauf)
5. GI Funktionalität: ONS → Sonden EE → PE
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Mühlebach 16
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HEE: ZUGANG (DGEM LL 7-11)
2
7. Bei langfristiger HEE: PEG oder PJE (A)
6. Eintrittsstelle: Behandlung wie Wunde, initial Asepsis,
regelmässige Reinigung [cave Produkte, die irritieren,
Material schädigen (Instruktion)]
9. PEG regelmässige, vorsichtige Mobilisation
(nicht bei PEJ)
10. Kostaufbau kann nach wenigen Stunden beginnen (B)
11. Sonde mit ≥ 40 ml frischem Trinkwasser spülen
Bei Nichtgebrauch mind. 2x tgl.
Medikamente!
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Mühlebach 17
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HPE: KATHETER
3
12. Wahl Katheter: abh. von Dauer und Komplikationsrisiko.
ZVK (Osmol!), subkutan tunneliert oder Port (B) ab 3 Wo
13. Port: Kanüle nach Infusion entfernen, Wechsel nach 3-7 T
14. Verbandwechsel: Händehygiene, Asepsis (Training!)
15. Chlorhexidin-haltige Desinfektionsmittel (A)
16. Katheter-Eintrittsstelle: sterile, semipermeable Folien
(oder Gaze) (A), Wechsel alle 6 Tage;
bei Risiko ev. desinfizierende Wundauflage
17. Zum Spülen isotone NaCl, keine Heparin-haltigen Lösg. (B)
18. Keine Blutentnahme aus PE-Katheter wegen
Thrombose- (C) und Infekt-Risiko (B)
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Mühlebach 18
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ZVK
The jugular veins
The subclavian vein
PICC
Subcutaneous port
Landmarks for central vein catheterization
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
From van Gossum et al, LLL Approach to PN 2007
Mühlebach 19
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KATHETER-PROBLEME
4
19. Verstopfte Katheter (Inkompatibilitäten):
isotones NaCl (10ml Spritzen),
ev. Thrombolytika,
(NaOH)
20. Katheter-Infekte:
–
–
–
–
periphere Blutkulturen,
systemische und intra-luminale AB-Therapie (B)
bei Indikation ZVK-Entfernung (B)
Bei Problempatienten ev. Lock-Therapie (C)
21. Evidenzbasierte Pflegestandards (Hygiene!), Schulung
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
Mühlebach 20
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Frequency of complications
[%]
COMPLICATION AND TYPE OF CATHETER
60
52
n=447
patients
50
43
40
27
30
25
21
20
Port
Broviac
15
10
10
2
0
All
complications
ZK Heimernährung 16.Apr.2015
Removal
Infection
Occlusion
F. Bozzetti et al. Clin Nutr. 2002;21(6):475-85
P-Thul: CVC complications in 447 HPN: (> 100'000 catheter days). :
Mühlebach 21
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APPLIKATION (PUMPEN)
5
22. HEE Pumpen-assoziiert: jejunal und bei mobiler HE.
Bolus gastral möglich.
23. HPE mit Tropfenzähler möglich;
mobil mit Pumpe sowie bei Problemen
(metabolische Toleranz etc.).
SVK übernimmt Pumpen in CH
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Mühlebach 22
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PRODUKTE BEI HEE
6
25-27. Bilanzierte Trink- und Sondenprodukte (industriell).
Kriterien:
•
•
•
•
•
28.
Gastrointestinale Fkt
Volumenbedarf
Sondenlage
Krankheit-spezifische Aspekte (Organfkt. Leber, Niere…)
In der Regel mit Balaststoffen / Fasern (B)
ONS bei Energiedefizit von 500-800 kcal/Tag (B)
29-30. Nach Öffnen innerhalb 8 Std RT, 24 Std 2-8°C;
Aufwärmen bei 40°C möglich.
Geschlossene Systeme verwenden
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Mühlebach 23
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HPE-FORM
7
31-33. AiO-Nährmischungen:
Mehrkammerbeutel (industriell),
Compounding [individuell on demand, aseptische Herstellung in Apotheke nach SOP (39)],
Kühllagerung (A) Übliche AiO-Mischungen sind hyperton
(ZVK)
Zusätze im Einzelfall (Glutamin, n-3- Fettsäuren)
34.
Glukose-Zufuhr 2-4 g/kg/Tag (zyklische Applikation!)
35.
Minimale enterale Nahrungszufuhr (10-20 ml/Std) (B)
36.
Zur Prävention Osteomalazie/Osteroporose: Vit. D
37.
Infusionssysteme alle 24 Std wechseln
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Mühlebach 24
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INDUSTRIELLE “AIO 3-KAMMERBEUTEL“
Behälter-Polymer
(Sterilisation)
Glukose
Lipid
Brechbare
Verbindung
oder Verschweissung
Zuspritz-Zugang
Umbeutel
Aminosäuren
Infusionsansatz
(Sauerstoff-Schutz)
Mühlebach. Curr Opin Clin Nutr Metabol Care 2005;8:291
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Mühlebach 25
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ZUSÄTZE BEI HPE, BESCHRIFTUNG
8
9
38. Bei dokumentierter Stabilität und Kompatibilität können
Vitamine und Spurenelemente der Mischung zugeführt
werden; sie sind integraler Bestandteil einer HPE
40. (H)PE prinzipiell kritisch als Medikamententräger
(Interaktionen)
41. Ein korrekte Beschriftung zur Verhinderung von Medication
Errors ist unabdingbar (A)
• Patientendaten
• Produktedaten
• Herstellung, Verwendbarkeit, Gebrauchsanweisung
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Mühlebach 26
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AIO-MISCHUNGEN:
ANSPRUCHSVOLLE FORMULIERUNG
Ausfällung
• Mikrobiologische
Kontamination
C
F.Schröder
UNI
Aufrahmen
Emulsion
W E I T E R B IL D U N G
K UR S
• Inkompatibilitäten
• Zersetzung
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„Chem.-physik. Inkompatibilitäten parenteral verabreichter Arzneimittel“
in: Grundlagen der Arzneimitteltherapie. Documed Basel 2005
Mühlebach 27
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ORGANISATION HEE, HPE (I)
10
42. Durch interdisziplinäres Ernährungsteam (NST) (B)
• NST (Arzt, Diätassistentin, Ernährungswissenschafter,
Apotheker, Pflege): überwacht, ordnet an, kooperiert,
instruiert, informiert
• Ambulanter Pflegedienst
• Apotheke
• Homecare-Versorger
43. Zusammenarbeit mit Hausarzt
44. Regelmässige klinische und Labor-Verlaufskontrollen
(Zielerreichung, Indikation, QoL)
45. Initial wöchentlich, mindestens aber alle 3 Mt. Inkl.
Ernährungsanamnese, Biochemie, Katheter (46), Tab.2
47. Schulung vor Entlassung (self care!) (48)
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Mühlebach 28
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ORGANISATION HEE, HPE (II)
49.
Kostaufbau nach HHE und HPE stufenweise unter
Anleitung und Überprüfung
50-52. Durchführung Sonden-Ernährung und HPE in Pflegeheimen analog zum Privathaushalt
Prozess- und Strukturanforderungen in Pflegeheimen
nötig für adäquate Versorgung (hohes Malnutritionsrisiko)
53-54. Geriatrische Pat. mit ambulant möglicher Behandlung
einer Dehydratation sollen mit Flüssigkeits-infusionen in
Subkutan-Gewebe behandelt werden.
Max. 2L pro Injektionsort,
max. 3L pro 24 Stunden (B)
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Mühlebach 29
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HE ERFORDERT NST
(ÜBERGANG SPITAL-ZU HAUSE *)
die richtige Ernährung
Indikation, Selektion, Form
dem richtigen Patienten
patienten-individualisiert
in der richtigen Art (GxP)
Zubereitung / „Handling“,
in der richtigen Dosis
Anwendung
(medication errors!)
Logistik
zum richtigen Zeitpunkt
*Nahtstellen-Management
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Organisation, Monitoring,
Information, Kommunikation
Mühlebach 30

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