CESA/VASA – Operationsmethode im Rahmen der

Sokol Rexhepi
CESA/VASA – Operationsmethode im Rahmen der
Genitaldeszensus- und Dranginkontinenzbehandlungen
1. Vorwort
3. Der Einsatz des Caiman bei der
CESA/VASA – Operationsmethode im Rahmen der Genitaldeszensus- und
Die Kliniken im Naturpark Altmühltal mit den StandDranginkontinenzbehandlungen
orten Eichstätt und Kösching sind Häuser der Grundund Regelversorgung. Letztes Jahr wurden ca. 36.000
Patienten ambulant sowie stationär behandelt. An beiden Standorten wurden ca. 11.000 Operationen durchgeführt. Die Schwerpunkte der Abteilung Gynäkologie
und Geburtshilfe sind unter anderem die minimal invasiven Operationen und das Beckenbodenzentrum.
Die Anzahl der MIC-Zentren und MIC-Operateuren
wird in Deutschland und Westeuropa ständig größer.
Die Klinik Eichstätt als MIC-Zentrum im Bereich der
operativen Gynäkologie behandelt Patienten nach Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Endoskopie AGE und
Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie AGO.
Als zertifiziertes MIC-Zentrum werden standardmäßig
Erkrankungen der Cervix und des Corpus, sowohl
bösartig wie gutartig, minimal invasiv operiert. Im
Rahmen des Beckenbodenzentrums wird neben den
üblichen vaginalen operativen Eingriffen, TransObturator-Technik (TOT) und Tension-free Vaginal Tape
(TVT) seit ca. 2 Jahren erstmalig die laparoskopische
bilaterale cervikale / vaginale Sacropexie (CESA/VASA)
durchgeführt.
2. Gefäßversiegelung
Der Einsatz von endoskopischen Koagulations- und
Schneideinstrumenten bei der Versorgung der Blutgefäße (Blutstillung) in der operativen Gynäkologie und
anderen operativen Fächern hat im letzten Jahrzehnt
stark zugenommen im Vergleich zur konventionellen
Chirurgie (Ligaturen-Chirurgie).
Die Kombination des Koagulierens und des Schneidens
in einem Schritt spart Zeit für den Patienten und den
Operateur bei immer mehr werdenden komplexen
operativen Eingriffen und steigendem Zeitdruck.
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Harninkontinenz ist eine weit verbreitete Erkrankung.
In Deutschland sind ca. 9 bis 15 Millionen, d.h. jede
dritte bis vierte Frau, davon betroffen. Während die
Belastungsinkontinenz mittels TOT und TVT erfolgreich
behandelt werden kann, galt die Dranginkontinenz bis
dato als unheilbar. Mit der CESA/VASA – Operationsmethode, die von Prof. Dr. Wolfram Jäger entwickelt
wurde, können Frauen, die unter Dranginkontinenz
leiden, nun erfolgreich geholfen werden. Wissenschaftliche Studien und medizinische Erfahrungen per
Laparotomie zeigten eine Erfolgsrate von 75%.
Nach ausführlicher Planung und Vorbereitung führten
wir die Operation in der Klinik Eichstätt erstmalig laparoskopisch durch. Mit sehr gutem Erfolg.
Schon bereits nach 10 Operationen war das Interesse
der operativ tätigen Gynäkologen und Urologen an
Videomaterial und Live-OP´s so groß, dass wir nach
kurzer Optimierung und Etablierung der CESA/VASA –
Operationsmethode in unserer Klinik die operativen
Workshops initiierten. Die Nachfragen der Oberärzte
und Chefärzte kamen von Kliniken in Deutschland und
darüber hinaus (Tschechien, Österreich).
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4. Die Beckenbodenanatomie
Ziel der CESA/VASA – Operationsmethode ist es, die
Beckenbodenorgane an ihre ursprüngliche Position zu
bringen.
Abb. 1 Intakte Beckenbodenanatomie
Die hinteren Haltebänder (USL) sind abgerissen. Bei
dieser Situation muss die Patientin sehr häufig zur
Toilette oder kann den Urin gar nicht mehr halten.
S = Sitzbein
U = Gebärmutter
B = Blase R = Enddarm
V = Scheide
PB = Schambein
USL = hintere Haltebänder
PUL = vordere Haltebänder
Abb. 4 Anatomie nach Netzimplantation
Das oben dargestellte Bild zeigt eine intakte Beckenbodenanatomie. Hier sind vor allem intakte uterosacral
Ligamente (USL) zu erkennen.
Animationssitus nach erfolgter Implantation. Reparatur des Defektes: Die Scheide wird hochgezogen und
mit dem Ersatzband (Implantat) entweder am
Scheidenstumpf oder – wie hier gezeigt – am Gebärmutterhals (Cervix) fixiert.
Abb. 2 Anatomie bei gedehnten, hinteren Haltebändern
Die hinteren Haltebänder (USL) sind gedehnt, die
vorderen Haltebänder (PUL) sind noch intakt. Diese
Situation ist typisch für beginnende Probleme mit dem
Einhalten des Urins.
Abb. 5 Darstellung des CESA / VASA – Netzes
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Gynäkologie
Abb. 3 Anatomie bei abgerissenen, hinteren Haltebändern
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CESA/VASA – Operationsmethode im Rahmen der
Genitaldeszensus- und Dranginkontinenzbehandlungen
5. Die Operationsmethode
Die Operationsmethode der CESA (cervicale sacrospinale bilaterale Fixation) besteht aus zwei Stufen.
Nach vorheriger Vorbereitung der Patientinnen (insbesondere adipöse Patientinnen (BMI-Index > 35) werden
zwei Tage abgeführt), wird das Pneumoperitoneum angelegt. Danach wird im Nabelbereich ein 10 mm Videooptiktrokar eingebracht. Im Mittelbauch links und
rechts werden ebenfalls zwei 12 mm Arbeitstrokare
eingeführt. Suprapubisch und cranial des Nabels ca. 3
cm werden zwei 5 mm Arbeitstrokare eingebracht.
supracervikalen Hysterektomie und anschließend die
Durchtrennung der uterinen Gefäße beidseitig erfolgt
hierbei sicher und nahezu blutungsfrei. Die Absetzung
des Corpus von der Cervix wird mittels einer Monopolarschlinge durchgeführt.
In der zweiten Stufe erfolgt die Netzimplantation.
Diese besteht aus folgenden Elementen: Aufsuchen des
Promotoriums. Tunneln des Peritoneums vom Promotorium ausgehend Richtung Cervix mit einer 5 mm
überlangen Overholt Klemme, die cranial über der
Kamera durch den 5 mm Arbeitstrokar eingeführt wird.
Danach wird das Netz über den linken 12 mm Arbeitstrokar eingebracht, wobei das getunnelte Peritoneum
als Zugang für den rechten Arm verwendet wird.
Vor den nachfolgenden Schritten werden die Patientinnen in die maximale Kopftief-Position gelagert (Mitwirkung der Anästhesie).
Abb. 6 Trokarpositionierung
In der ersten Stufe erfolgt die laparoskopisch assistierte supracervikale Hysterektomie (LASH) mit
Salpingektomie beidseitig bei prämenopausalen
Patientinnen. Bei postmenopausalen Patientinnen wird
im Rahmen der LASH eine Adnexektomie beidseitig
durchgeführt. Unter Anwendung des Gefäßversiegelungssystems Caiman der Firma Aesculap erfolgt
die Salpingektomie bzw. Adnexektomie in typischer
Weise. Das Caiman 5 mm Instrument ist ein multifunktionales Gefäßversiegelungssystem, welches die
Schritte Schneiden, Präparieren und Koagulieren in
einem Instrument vereint. Die Durchführung der
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Es erfolgt die laparoskopische Fixation im Bereich des
Cervixstumpfes durch vier Einzelknopfnähte. Anschließend die Fixation des rechten Armes auf der
Höhe zwischen den S1 und S2 Wirbelkörpern durch
drei platinhaltige Spiralen. Die Fixation auf der linken
Seite gestaltet sich aufgrund der anatomischen Strukturen – Rectum und Ureter – schwieriger. Nach erfolgter Adhäsiolyse mittels Caiman und Darstellung des
linken Ureters, wird auch die linke Seite getunnelt,
wobei der linke Arm auf dem gleichen Niveau wie
rechts durch drei platinhaltige Spiralen (Protac) fixiert
wird.
Zum Schluss erfolgt eine Peritonealisierung durch eine
fortlaufende Naht im Vaginalstumpf / Cervixbereich.
Danach erfolgen das Morcellieren des Uterus und die
Einlage einer Robinsondrainage. Letztlich werden die
Einstichstellen per Einzelknopfnaht versorgt.
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6. Weitere Anwendungsfelder des
Caiman in der Abteilung Gynäkologie
der Klinik Eichstätt
Die Anwendung des Caiman Systems erfolgt nicht nur
bei der CESA/VASA Operationsmethodik. Aufgrund der
positiven Erfahrungen werden auch folgende operative
Eingriffen mit Caiman allein oder in Kombination mit
anderen endoskopischen Schneide- und Koagulationsinstrumenten eingesetzt:
n Laparoskopische
supracervikale Hysterektomie
(LASH)
n Totale laparoskopische Hysterektomie mit oder
ohne Adnexektomie (TLH)
n Große Ovarial-Cysten (gutartig) bei denen eine
Teilovarektomie vorgenommen wird
oder partielle Omentektomie im Rahmen
der Borderline-Tumore des Ovars
n Modifizierte bilaterale Sakropexien bei der Harninkontinenz und Descensus CESA/VASA
(siehe: http://www.cesa-vasa.de/video-tutorial/)
n Adnexektomien einseitig/ beidseitig
n Appendektomien im Rahmen gynäkologischer Eingriffe
n Radikale Hysterektomien mit pelvine und ggf.
paraaortale Lymphknotenexstirpation
n
Totale
Literaturverzeichnis / Quellenangaben
Informationsbroschüre - CESA/VASA Neue OP-Technik zur Behandlung der weiblichen Dranginkontinenz.
n
Hucke
n
Aesculap
J, Keckstein J. Die endoskopischen Operationen in der Gynäkologie.
AG. Informationsbroschüre – Caiman.
Gynäkologie
n Jäger.
Kontakt
Sokol Rexhepi
Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Klinik Eichstätt
Ostenstraße 31
85072 Eichstätt
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