Ø±º»® Ì»´ ðèéìì çìðëð Ú¿¨ ðèéìì çìðëï Ó¿·´ ·²º±àª»®-·½¸»®«²¹-³¿µ´»®íðððò¼» Vermittler-Nr.: ÓßÕ ïèîîí Name: Ø±º»® Name des Interessenten Adresse Straße, Nr. PLZ / Ort 1. Berufsbezeichnung Dipl. Ing. / Architekt Bautechniker / Bauzeichner Bauingenieur Sonstige: 2. Fachrichtung der zu versichernden Tätigkeit Architektur (Gebäude) Gutachten privat/gerichtlich Architektur (Raumbildende Ausbauten) Umweltverträglichkeitsstudien Architektur (Freianlagen) Vermessung Tragwerksplanung Projektsteuerer Maschinen- u. Anlagenbau (s. Frage 7.8) Bodenmechanik, Erd- und Grundbau Ingenieurbauwerke, wenn ja (s. Frage 7.9) Prüfstatik Ingenieurleistungen für Verkehrsanlagen, wenn ja (s. Frage 7.9) Technische Ausrüstung, wenn ja: Heizung Klima Lüftung Sonstige: 3. Mitzuversichernde Zusatzleistungen SiGeKo / Baukoordination Facility Management Ingenieur für Arbeitssicherheit Brandschutznachweise Thermische Bauphysik Energieberatung Schallschutz und Raumakustik Sonstige: Bei späteren Erweiterungen des Leistungsbildes ist eine zusätzliche Vereinbarung erforderlich! 4. Berechnungsgrundlage bei Jahresversicherungen/Objektversicherungen Wie hoch ist Ihre Netto-Jahreshonorarsumme? Vergabehonorar (im eigenen Namen an selbständige Bei Objektversicherungen: Netto-Honorar für das Projekt: Netto-Bausumme des Projekts: Welche Leistungen (z.B. Bauleitung) werden bei dem Projekt erbracht? Adresse des Objekts: Planungsbeginn: (geplanter) Baubeginn: voraussichtliches Bauende: www.markelinternational.de Seite 2 von 5 Sanitär Elektro 5. Gewünschte Versicherungssummen: (beliebige Summenkombination) Personenschäden 2.000.000,- 3.000.000,- 5.000.000,- Sach-und Vermögensschäden 300.000,- 500.000,- 1.000.000,- 7.500,- 10.000,- 6. Gewünschte Selbstbeteiligung: 2.500,- 5.000,- 7. Falls eine der folgenden Fragen mit „ja“ beantwortet wird, besteht Versicherungsschutz nur mit gesonderter schriftlicher Vereinbarung. Diese Risikoauskunft ist keine Vereinbarung. 7.1 Werden Leistungen für Projekte im Ausland erbracht? Ja Wenn ja, geben sie die Länder an: Gewünschter Schutz im Ausland 7.2 nach deutschem Recht nach jeweiligem Landesrecht Erhalten Sie von einem Auftraggeber innerhalb eines Kalenderjahres mehr als 50% Ihrer Aufträge (Hauptauftraggeber)? Ja Name und Anschrift des Hauptauftraggebers angeben: Tätigkeit des Hauptauftraggebers: 7.3 Bitte Vertragskopie beifügen! Sind Sie an Objekten, für die Sie Architekten- bzw. Ingenieurleistungen erbringen als Bauherr beteiligt? Wenn ja, geben Sie bitte hier den/die Namen und Anschrift der übrigen Bauherren und der Baustelle bekannt. Ja Name und Anschrift der übrigen Bauherren: Anschrift der Baustelle: Wie hoch ist Ihre Beteiligung in % an dem / den Objekt/en? 7.4 Erbringen Sie Leistungen, die über die zu versichernde Tätigkeit im Vermittlungsauftrag bzw. über das zu versichernde Berufsbild hinausgehen? Beispiel: (Versicherte Leistung: Architektur Gebäude; Leistung Ja Wenn ja, welche Leistungen werden erbracht? 7.5 Sind oder waren Sie gewerblich tätig oder an gewerblich tätigen Firmen beteiligt? Ja Als gewerblich tätig gilt, wer selbst, über eine Firma, als Angestellter oder freier Mitarbeiter Leistungen bei einem Bauträger, Treuhänder / Baubetreuer (nicht Bauleiter), Generalunternehmer/-übernehmer, Haus- und Wohnungsbauunternehmen, Bau- und Handwerksbetrieb, Baustoffhersteller oder -lieferant oder sonstiger Firma erbringt. Teilhaber, Vorstand, Gesellschafter, Geschäftsführer, Angestellter oder freier Mitarbeiter. Auch wenn die genannten Voraussetzungen in der Person eines Angehörigen vorliegen, eine Beteiligung an diesen Unternehmen über Dritte besteht (indirekte Beteiligung) oder eine der genannten Beteiligungsformen in der Vergangenheit bestand, ist diese Frage mit „ja“ zu beantworten. 7.6 Vergeben Sie Leistungen im eigenen Namen direkt an Subunternehmer (z.B. Fachingenieure) mit Sitz im Ausland bzw. unterhalten Sie im Ausland ein Zweigbüro? www.markelinternational.de Seite 3 von 5 Ja 7.7 Werden von Ihnen Leistungen für Anlagen gem. Anhang 1 + 2 zum Umwelthaftungsgesetz (z. B. Bauwerke / Anlagen zur Entsorgung/Behandlung von Abfall, Abwasser, Rauchgas, Kernkraft-/ Chemieanlagen, Schadstoffsanierungen) sowie Offshore- oder Kläranlagen bzw. Deponien erbracht? Ja Werden von Ihnen Leistungen für Anlagen gem. Anlage 1 des Umweltschadensgesetzes erbracht? Ja Werden von Ihnen Leistungen im Zusammenhang mit Asbest erbracht? Ja 7.8 Werden von Ihnen Leistungen im Zusammenhang mit Maschinen-/Anlagen/Fahrzeugbau (z. B. Kraft-, Luft-, Wasserfahrzeuge, Seilbahnen und Skilifte etc.) erbracht? Ja 7.9 Werden von Ihnen Leistungen für Ingenieurbauwerke und/oder Verkehrsanlagen erbracht? (s. Objektliste in Anlage 3 der HOAI Ziff. 3.4 und 3.5) Ja 8. Versichert wird die 9. Ihr Büro ist ein(e) 10. Einzelbüro Partnerschaftsgesellschaft GbR (auch ARGE) Kapitalgesellschaft Inhaber / Teilhaber / Geschäftsführer / Gesellschafter / Vorstand Person 1 10.1 Nachname 10.2 Vorname 10.3 Geburtsdatum 10.4 Funktion 10.5 Ausbildungsfachrichtung 10.6 Jahr der Abschlussprüfung 10.7a Jahr des Erwerbes 10.8 letzte Berufsfortbildung (Jahr) 10.9 im Beruf tätig seit: (Jahr) 10.10 Kammermitglied? Ingenieur-. (IK) Architektenkammer (AK) Nein IK 10.10a in welchem Bundesland? 10.10b Mitgliedsnummer/n der versicherten Person/en www.markelinternational.de Person 2 Seite 4 von 5 Nein AK IK AK 11. bisher vorversichert? (Bitte alle Gesellschaften angeben) Honorarrechtsschutz 11.1 seit welchem Jahr? 11.2 Gesellschaft(en) 11.3 Policen-Nr(n). 11.4 Kündigung erfolgte durch 11.5 Vertrag wurde aufgehoben zum? 12. Vorschäden: (Wurden während Ihrer Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein VN Versicherer VN Versicherer Ja Nein Ja Nein ansprüche gegen Sie erhoben?) 12.1 Anzahl angemeldeter Schäden: 12.2 Summe der Zahlungen in 12.3 Summe der Reserven in 12.4 In welchen Jahren wurden die Schäden verursacht? Auskunft irgendein Verstoß bekannt Erhebung eines führen könnte? Als bekannt gilt ein Verstoß auch dann, wenn ein Vorkommnis von Ihnen als objektiv fehlerhaft erkannt oder als objektiv fehlerhaft bezeichnet worden ist, auch wenn Schadenersatzansprüche weder erhoben noch angedroht worden sind oder wenn Sie selbst sie befürchten. Es genügt bereits die Vermutung, in einem bestimmten Fall könnte ein Verstoß nicht unmöglich sein. Ja Nein Ja Nein Der Auftraggeber bestätigt ausdrücklich, alle in dieser Risikoauskunft gestellten Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß, vollständig und schriftlich beantwortet zu haben. Stellt sich nachträglich heraus, dass die Angaben des Auftraggebers in dieser Risikoauskunft oder in einer sonstigen Willenserklärung nicht zutreffen, so ist der Versicherer nach den gesetzlichen Bestimmungen berechtigt, die Vertragskonditionen, ggf. ab Versicherungsbeginn, neu festzulegen und einen hieraus resultierenden Mehrbeitrag nach zu erheben, vom Vertrag zurück zu treten, zu kündigen oder die Anfechtung des Vertrages zu erklären. Dadurch kann der Auftraggeber seinen Versicherungsschutz für einen bereits eingetretenen Schadenfall rückwirkend verlieren. Ort/Datum Stempel und Unterschrift des Versicherungsnehmers www.markelinternational.de Seite 5 von 5 Vermittler