PDF-Datei Erfassungsbogen Energieausweis

Erfassungsbogen und Auftrag
zur Erstellung eines Energieausweises (§19 EnEV) für
Wohngebäude auf Grundlage der Verbrauchswerte
der letzten drei Abrechnungs- bzw Kalenderjahre
Liegenschaft für die der Ausweis erstellt werden soll:
PLZ/Ort:
Straße/Hausnummer:
Anlass der Ausstellung:
Neubau:
Modernisierung:
Vermietung / Verkauf:
Sonstiges (freiwillig):
Eigentümer/Verwalter:
Name:
Vorname:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Tel:
Gebäudetyp:
Ein-/Zweifamilienhaus
Dachdämmung aus dem Jahr:______ Austausch der Fenster im Jahr:_____
Mehrfamilienhaus
Außenwanddämmung a.d. Jahr:____
Wohn- und Geschäftshaus
Keller vorhanden?
nein
Kellerdeckendämmung im Jahr:____
ja → Keller beheizt
nein
ja (___m²)
Angaben zum Gebäude:
Baujahr Gebäude:
Baujahr Anlagentechnik:
Anzahl der Wohnungen:
Das Gebäude wird gekühlt
(Baujahr der Heizungsanlage)
(nur fest installierte Klimageräte)
ja
nein
Ermittlung der Gebäudenutzfläche und Verbräuche: (alle beheizbaren Räume inkl. Treppenhaus)
Heizöl/ Erdgas/ Flüssiggas/
Wohnfläche (m²)
1. Abrechnungszeitraum vom:
Raummeter
Wohnung 1:_________________
________________________
______________m³/liter/kWh
Wohnung 2:_________________
Wohnung 3:_________________
_________________
_________________
______________m³/liter/kWh
______________m³/liter/kWh
Gesamtfläche:
______________m³/liter/kWh
Wohnfläche (m²)
2. Abrechnungszeitraum von:
Wohnung 1:_________________
________________________
Wohnung 2:_________________
_________________
_________________
Wohnung 3:_________________
Heizöl/ Erdgas/ Flüssiggas/
Raummeter
______________m³/liter/kWh
______________m³/liter/kWh
______________m³/liter/kWh
Gesamtfläche:
______________m³/liter/kWh
Wohnfläche (m²)
3. Abrechnungszeitraum von:
Wohnung 1:_________________
________________________
Wohnung 2:_________________
_________________
_________________
Wohnung 3:_________________
Gesamtfläche:
Heizöl/ Erdgas/ Flüssiggas/
Raummeter
______________m³/liter/kWh
______________m³/liter/kWh
______________m³/liter/kWh
______________m³/liter/kWh
Warmwasser:
Im Verbrauchswert nicht enthalten:
Im Verbrauchswert pauschal enthalten:
Die von mir gemachten Angaben entsprechen den tatsächlichen Gegebenheiten des Gebäudes. Die Verbrauchswerte
entsprechen den angegebenen Zeiträumen. Die entsprechenden Mengenangaben können belegt und nachvollzogen
werden. Mir ist bekannt, dass der Gebäudeenergieausweis bei nachweislich falschen Angaben seine Gültigkeit
verliert.
Ort, Datum
Unterschrift des Eigentümers/Verwalters
© Brandschutztechniker [ZIV] ~ Gebäudeenergieberater [HWK]
Michael Köppen, Heiligenbergstr. 62, 28307 Bremen
Tel.: 0421 – 426149 Fax: 0421 – 4093822 E-Mail: [email protected]

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