Antrag auf Herstellung eines Hausanschlusses

An die
Stadtwerke Dillenburg
Sophienstr. 1
35683 Dillenburg
Antrag auf
Tel.:
Fax:
E-Mail:
Web:
Herstellung
02771/3302-317 o. 310
02771/3302-370
[email protected]
www.stadtwerke-dillenburg.de
Erneuerung eines Wasserhausanschlusses
Unter Anerkennung der der Stadt Dillenburg wird hiermit die
Wasseranschlussleitung beantragt für das
Herstellung /
Erneuerung der
Grundstück Gemarkung____________________________________ Flur____ Flst. __________
Straße, Hs-Nr. __________________________________________,Gesamtwohnungszahl ____
Name und Anschrift des Grundstückseigentümers: ____________________________________
_____________________________________________________________ Tel.: ___________
Ich beabsichtige, die zur Herstellung der Anschlussleitung notwendigen Erdarbeiten im
anzuschließenden Grundstück sowie den Durchbruch der Außenmauer des Gebäudes in eigener
Regie durchzuführen.
Der Anschluss soll gemeinsam mit dem Anschluss für
Strom
Gas
Kanal
Telefon
verlegt werden.
Einen amtlichen Lageplan mit dem eingezeichneten Gebäude und einen Kellergrundriss
des zu versorgenden Gebäudes füge ich diesem Antrag bei.
Ich
ermächtige
die
Stadtwerke
Dillenburg
bis
Wasserverbrauchsrechnungen von meinem Konto abzubuchen:
auf
Widerruf
die
IBAN: _________________________________________________ BIC: __________________
___________________________
Ort, Datum
_____________________________________
Unterschrift des Grundstückseigentümers
Hinweis bei Erneuerungen: Eine Erdung der Elektroinstallation über die Wasserleitung darf nicht mehr erfolgen. Vor
Erneuerung der Wasserleitung ist daher ggf. für eine ausreichende Ersatzerdung zu sorgen.
Für die Herstellung der Hausinstallation (Kundenanlage) ist die Firma
________________________________________________________________ verantwortlich.
Das Installationsunternehmen ist in das Installateurverzeichnis des Versorgungsunternehmens
__________________________________________________ Ausweis Nr. ________ eingetragen.
Eine Kopie des Ausweises ist beigefügt / wurde bereits vorgelegt.
___________________________
________________________________________
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des Installationsunternehmens