An die Stadtwerke Dillenburg Sophienstr. 1 35683 Dillenburg Antrag auf Tel.: Fax: E-Mail: Web: Herstellung 02771/3302-317 o. 310 02771/3302-370 [email protected] www.stadtwerke-dillenburg.de Erneuerung eines Wasserhausanschlusses Unter Anerkennung der der Stadt Dillenburg wird hiermit die Wasseranschlussleitung beantragt für das Herstellung / Erneuerung der Grundstück Gemarkung____________________________________ Flur____ Flst. __________ Straße, Hs-Nr. __________________________________________,Gesamtwohnungszahl ____ Name und Anschrift des Grundstückseigentümers: ____________________________________ _____________________________________________________________ Tel.: ___________ Ich beabsichtige, die zur Herstellung der Anschlussleitung notwendigen Erdarbeiten im anzuschließenden Grundstück sowie den Durchbruch der Außenmauer des Gebäudes in eigener Regie durchzuführen. Der Anschluss soll gemeinsam mit dem Anschluss für Strom Gas Kanal Telefon verlegt werden. Einen amtlichen Lageplan mit dem eingezeichneten Gebäude und einen Kellergrundriss des zu versorgenden Gebäudes füge ich diesem Antrag bei. Ich ermächtige die Stadtwerke Dillenburg bis Wasserverbrauchsrechnungen von meinem Konto abzubuchen: auf Widerruf die IBAN: _________________________________________________ BIC: __________________ ___________________________ Ort, Datum _____________________________________ Unterschrift des Grundstückseigentümers Hinweis bei Erneuerungen: Eine Erdung der Elektroinstallation über die Wasserleitung darf nicht mehr erfolgen. Vor Erneuerung der Wasserleitung ist daher ggf. für eine ausreichende Ersatzerdung zu sorgen. Für die Herstellung der Hausinstallation (Kundenanlage) ist die Firma ________________________________________________________________ verantwortlich. Das Installationsunternehmen ist in das Installateurverzeichnis des Versorgungsunternehmens __________________________________________________ Ausweis Nr. ________ eingetragen. Eine Kopie des Ausweises ist beigefügt / wurde bereits vorgelegt. ___________________________ ________________________________________ Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Installationsunternehmens