Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax oder E-mail an die DBG-Geschäftsstelle z. Hd. Frau Nieveling Siemensstraße 26a 12247 Berlin Fax: 030-77001 236 (Tel.: 030-77001-444) [email protected] Ich melde mich verbindlich an für (bitte ankreuzen): ___ das Nationale Lyme-Borreliose Symposium am Freitag, 20. März 2015 (Teilnahme nur für Ärzte) ___ die Jahrestagung der Deutschen Borreliose-Gesellschaft am Samstag, 21. März 2015 (Teilnahme für Ärzte und Mitglieder der Gesellschaft) Name: ............................................................................................................................. Institution: ............................................................................................................................. Straße: ............................................................................................................................. PLZ, Ort: ............................................................................................................................. Tel: ....................................................... E-mail: ............................................................................................................................. Fax: .......................................................... Tagungsgebühren: pro Tag 20 €. Bitte überweisen Sie die Teilnahmegebühren unter Angabe des Zahlungsgrunds „Tagung Erfurt“ und Ihres Namens auf das Konto der Deutschen Borreliose-Gesellschaft bei der Deutschen Bank Berlin, Kto-Nr.: 1 28 41 81 BLZ: 100 700 24 IBAN: DE 83 1007 0024 0128 4181 00 BIC-/SWIFT-Code: DEUTDEDBBER Nach Eingang der Teilnahmegebühr wird Ihre Anmeldung durch uns per Post oder Email bestätigt. Wir bitten Sie, sich Ihr Zimmer im Tagungshotel selbst zu reservieren: Radisson Blu Hotel Erfurt, Juri-Gagarin-Ring 127, 99084 Erfurt Tel: +49 (0)361 5510 0, Fax: +49 (0)361 5510 210, Email:[email protected] Bei Buchung bis zum 24.2.2015 kostet eine Übernachtung mit Frühstück 94 € (EZ) oder 124 € (DZ).