Kursanmeldung SG Siemens Karlsruhe e.V. Hertzstr. 23 76187 Karlsruhe [email protected] www.sgsiemens-karlsruhe.de Tel. 0721-7569368 Kursname Kursleiter Kursbeginn Datum Uhrzeit Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ & Ort € Geburtsdatum Kursgebühr Telefon Email Bitte schicken Sie mir den BWZ Newsletter! ☐ Ja ☐ Nein Bitte buchen Sie 10,- € Kartenpfand ab! ☐ Ja ☐ Nein Siemens Mitarbeiter ☐ Ja ☐ Nein Angehöriger eines Siemens Mitarbeiters ☐ Ja ☐ Nein Siemens Pensionär ☐ Ja ☐ Nein Gesundheitliche Einschränkungen, Medikamente, Besonderheiten Unterschrift (gesetzl. Vertreter bei Minderjährigen) Chipkartennummer Bewegungszentrum SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Sportgemeinschaft Siemens Karlsruhe e. V. einmalig o. g. Beitrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Sportgemeinschaft Siemens Karlsruhe e. V. auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-Identifikations-Nr.: DE17ZZZ00000131777 _________________________________________________________________________________ Nachname und Vorname des Kontoinhabers – Adresse wie oben – IBAN: DE __ __ Ort, Datum __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Unterschrift __ __ __ __ __ __