Beiblatt zum Antrag Ergänzende Angaben zum

215905q20130813_- 13.08.13 13:57 Seite 1
Beiblatt zum Antrag
Ergänzende Angaben zum Gesundheitszustand
AN215905
Angaben
zum Antrag
Antrag vom
Versicherungsnummer
Antragschlüssel
Antragsteller/Versicherungsnehmer (Titel, Vorname, Name)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Staat
Zu
versichernde
Person (VP)
falls
abweichend
von VN
Titel, Vorname, Name
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Staat
Ergänzende
Angaben zu
den bei Frage
2-17 mit „ja“
beantworteten
Fragen
Ort
Frage
Ort
Beginn
(MM.JJJJ)
Genaue Krankheitsbezeichnung (Diagnose),
Art der Beschwerden, Behandlungen,
Operationen und Untersuchungen
Bei wem? Wo? (auch Krankenanstalten, Sanatorien)
Name, Postleitzahl, Ort
Frage
Frage
Nein
Ja. Welche?
Erfolgte eine stationäre Behandlung?
Nein
Ja. Welche?
Ist die Erkrankung wiederholt aufgetreten?
Nein
Ja.
Beginn
(MM.JJJJ)
Genaue Krankheitsbezeichnung (Diagnose),
Art der Beschwerden, Behandlungen,
Operationen und Untersuchungen
Ende
(MM.JJJJ)
Nein
Ja. Welche?
Erfolgte eine stationäre Behandlung?
Nein
Ja. Welche?
Ist die Erkrankung wiederholt aufgetreten?
Nein
Ja.
Beginn
(MM.JJJJ)
Genaue Krankheitsbezeichnung (Diagnose),
Art der Beschwerden, Behandlungen,
Operationen und Untersuchungen
Ende
(MM.JJJJ)
Medikamente (Name, Dosis, Dauer der Einnahme)
Bestehen Folgen der Erkrankung?
Nein
Ja. Welche?
Erfolgte eine stationäre Behandlung?
Nein
Ja. Welche?
Ist die Erkrankung wiederholt aufgetreten?
Nein
Ja.
Unterschriften
Zu versichernde Person (bei Minderjährigen: Gesetzlicher Vertreter/bei Minderjährigen ab Alter 16 zusätzlich: die zu versichernde Person)
Ort, Datum
Kontoinhaber (falls nicht Antragsteller)
Kommunikationsdaten Vermittler (Telefon-/Telefaxnummer, E-Mail-/Internetadresse)
215905 – 07.2013
Dauer
Medikamente (Name, Dosis, Dauer der Einnahme)
Bestehen Folgen der Erkrankung?
Bei wem? Wo? (auch Krankenanstalten, Sanatorien)
Name, Postleitzahl, Ort
Dauer
Medikamente (Name, Dosis, Dauer der Einnahme)
Bestehen Folgen der Erkrankung?
Bei wem? Wo? (auch Krankenanstalten, Sanatorien)
Name, Postleitzahl, Ort
Ende
(MM.JJJJ)
Antragsteller/Versicherungsnehmer
Vermittler (ggf. mit Stempel)
Original für Gothaer · 1. Durchschlag/Kopie für Vermittler · 2. Durchschlag/Kopie für Antragsteller/Versicherungsnehmer
Dauer

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