☐ ☐ VERORDNUNGSFORMULAR kurzfristige O2-Therapie/Pflege Erstverordnung Erneuerung Gemäß Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie SGP A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name / Vorname __________________________ Geschlecht: _____________ Adresse: __________________________ Geburtsdatum: ____________ PLZ / Ort: __________________________ AHV-Nummer: _____________ Telefon/Natel: __________________________ Invalidenversicherung: _____________ Beruf: __________________________ KK- Mitgliedsnummer: _____________ Krankenkasse: __________________________ Sektion: _____________ B) Hauptdiagnose 00 10 20 30 BITTE CODE WÄHLEN : Obstruktive Lungenkrankheiten 01 Chronische Bronchitis, Emphysem 02 Asthma Restriktive Lungenkrankheiten (Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc) Respiratorische Schlafstörungen (OSA, CSA, gemischte Formen) Neuromuskuläre Krankheiten C) Verordnung kurzfristige O2-Therapie ☐ ☐ ☐ _____ 40 50 60 90 Vaskulär bedingte Erkrankungen (Pulmonale Hypertension) Kardiale Krankheiten (cor pulmonale, Kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz) Andere Lungenkrankheiten (Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie) Andere : KREUZEN SIE DAS VORGESCHRIEBENE SYSTEM AN Druckgassystem : ( Max. 1 Monat. Wenn länger, füllen Sie bitte Abschnitt D aus) Flüssiggassystem : ( Max. 3 Monate. Wenn länger, bitte Formular „ kontinuierliche O2 Langzeittherapie“ verwenden) Konzentrator: ( Max. 3 Monate. Wenn länger, bitte Formular „ kontinuierliche O2 Langzeittherapie“ verwenden) Dauer: ___________ Std. / Tag O2-Dosis Ruhe: Mobilität: ___________ Std. / Tag Mobil mit: _____________________ Begründung Sparventil bei Flüssig: Sparventil: _____________________ _________________________________ Bemerkung: __________________________________________________________ (außerhalb der Wohnung) Verabreichung: __________________ ______________ L/Min. O2-Dosis Belastung: ___________ L/Min. D) Begründung zu Druckgassystem > 1 Monat E) Verordnung für Beratung und Betreuung: ☐ Beratung und Betreuung (Kontrolle vor Ort, Bericht an Arzt) Ja (gültig für 1 Jahr) ☐ Nein Nach 10 Monaten, SOS OXYGENE SA sendet Ihnen das Verordnungsformular für die Erneuerung. F) Verordnender Pneumologe Stempel / Unterschrift: Verordnender Lungenfacharzt: ___________________________ Datum der Entlassung: ___________________________ Datum der Verordnung: ___________________________ Hausarzt: ___________________________ Lungenfacharzt für Nachkontrollen : ___________________________ Verordnung senden an: (inkl. Konkordatsnummer): SOS OXYGENE (Suisse) SA Agentur Bern – Galgenfeldweg 13E CH-3006 BERN Tel. : 031 376 00 00 - Fax : 031 376 00 02 – [email protected]