Beitrittserklärung/ Beteiligungserklärung Bürgerbahnhof Vlotho eG i.G. Höltkebruchstr. 77 32602 Vlotho (§§ 15, 15a und 15b GenG) Mitglieds-Nr.: (wird von der Genossenschaft eingetragen) Geburtsdatum: Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag an diese Anschrift! Geschäftsguthabenkonto-Nr.: (wird von der Genossenschaft eingetragen) Ich erkläre hiermit den Beitritt zur Genossenschaft und die Beteiligung mit einem (1) Geschäftsanteil. Ich erkläre, dass ich mich mit weiteren, also insgesamt Geschäftsanteilen, bei der Genossenschaft beteilige. Persönliche Angaben Frau Herr Name, Vorname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort E-Mail* Telefon* Mobiltelefon* * freiwillige Angabe Ich verpflichte mich, die nach Gesetz und § 37 der Satzung geschuldeten Einzahlungen auf den / die Geschäftsanteil/e zu leisten. Hinweis: Der Wert eines Geschäftsanteils beträgt 1.000,00 Euro. Jedes Mitglied kann unbeschränkt Anteile zeichnen. Bankverbindung (Die Bankverbindung wird auch zur Gewinnausschüttung benötigt.) Ich zahle sofort Ich zahle nach gesonderter Mitteilung Ich ermächtige die Genossenschaft zur einmaligen Belastung des Konto (nach gesonderter Mitteilung): Name, Vorname (falls abweichend) Name Kreditinstitut IBAN BIC Ort, Datum, Unterschrift (Beitretender/Mitglied - Kontoinhaber) Satzung / Hinweis Ich bestätige, dass mir die Satzung von Bürgerbahnhof Vlotho eG vor Unterzeichnung des Mitgliedsantrags zur Verfügung gestellt worden ist. Hinweis: Die Satzung finden Sie unter www.buergerbahnhof-vlotho.de oder kann unter 05733 180432 angefordert werden. Ich bin ausdrücklich auf den möglichen Verlust des Geschäftsguthabens hingewiesen worden. Datenschutz Die Bürgerbahnhof Vlotho eG und beauftragte Dienstleister erheben, verarbeiten und nutzen die Daten des Beitrittswilligen zur Abwicklung der Mitgliedschaft. Ich bin damit einverstanden, dass meine Mitgliedschaft veröffentlicht wird: Ja Nein Widerruf Sie können Ihre Beitrittserklärung ohne Angabe von Gründen innerhalb von zwei Wochen in Textform (z.B. Brief, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt spätestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung eines formlosen Widerspruchsschreibens an: Bürgerbahnhof Vlotho eG, Höltkebruchstr. 77, 32602 Vlotho oder [email protected]. Unterschrift Ort, Datum, Unterschrift (Beitretender/Mitglied) Sollte der Beitretende / das Mitglied minderjährig sein, stimme ich seiner Beitritts- / Beteiligungserklärung hiermit zu. Ort, Datum, Unterschrift (gesetzlicher Vertreter) Mitgliedschaft / Beteiligung zugelassen am (nur von der Genossenschaft auszufüllen!) Bürgerbahnhof Vlotho eG I Sitz der Gesellschaft: 32602 Vlotho I Eingetragen beim Genossenschaftsregister unter der Nr.: ............ Vorstand: Karin Thoma, Joachim Störmer Aufsichtsrat: Bernd Kortemeyer, Klaus Engelking, Sabine Harthun, Manfred Kreideweiß, Dr. Jan Knoop Bankverbindung: Sparkasse Herford, IBAN: DE60 4945 0120 0250 6526 58, BIC: WLAHDE44XXX Ausgabe 2 /2015