ASC Melsungen e.V. im ADAC Breslauerstr.2 36211 Alheim Tel.: 0152-28901386 Email: [email protected] Akkreditierungsantrag für Medienberichterstatter zur 2. Rallye „Hessisches Bergland“ Nat. A NEAFP, 34. ADAC Rallye 35 „ Auf nach Melsungen“ Nat. B, 15. Historic Rallye „ Auf nach Melsungen“ 16. Historic Rallye „ Auf nach Melsungen“ 17. Enduro Rallye „ Auf nach Melsungen“ am 20. und 21. März 2015 Redaktion Redaktionsadresse: Straße, Hausnummer / PLZ, Ort Telefon Name des Mitarbeiters Vorname des Mitarbeiters Privatadresse PLZ, Ort Telefon Telefax Mobiltelefon E-Mail-Adresse Presseausweisnummer Verband Unterlagen zukünftig an die B I T T E U N B E D I N G T A U S F Ü L L E N ! Redaktionsadresse Telefax Privatadresse senden. (Bitte ankreuzen!) Ich arbeite als (bitte Zutreffendes ankreuzen): Redakteur bei (Medium / Medien): Wochenzeitschrift Fotograf Freier Journalist Freier Fotograf Tageszeitung Monatszeitschrift Nachrichtenagentur Rundfunk TV-Sender Kommerzielles Internet Auflage / Hörerschaft / Zuschauerzahlen / Klicks / Hits pro Tag / Ausgabe: etwa__________________ Kopie des offiziellen Presseausweises (DJV, IG Medien, AIPS, VDM, etc.) liegt bei. Redaktionsauftrag bzw. Kopie des Redaktionsauftrages liegt bei. Belege meiner journalistischen Tätigkeit (z.B. veröffentlichte Artikel oder Bilder) liegen bei. Die Enthaftungserklärung auf der Rückseite dieses Antrags trägt meine Original-Unterschrift. Bitte reservieren Sie mir eine Presseweste. Die Kaution von 20,-€ halte ich bereit. Bitte bringen Sie am Veranstaltungstag Belegexemplare Ihrer Vorberichterstattung bezüglich unserer Veranstaltung mit. Senden Sie bitte an obige Adresse im Anschluss die Belege Ihrer Nachberichterstattung. WICHTIG: Die Akkreditierung wird nur bei unterschriebener Enthaftungserklärung (siehe Rückseite) erteilt! Malsfeld, Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Name Vorname Adresse Redaktion Presse-Ausweis-Nr. Ort Datum Unterschrift