Mitgliedschaftsantrag Diagnose Funk Deutschland

Mitgliedschaftsantrag
Ja, ich werde Mitglied und möchte
Diagnose-Funk e.V. unterstützen!
(Wichtiger Hinweis zum pdf-Formular: Speichern mit dem Acrobat-Reader erst ab Version XI )
Anrede / Titel:
Bundesland:
Vorname / Nachname:
Telefon:
Straße / Nummer:
Email: (bitte deutlich schreiben)
PLZ / Ort:
Geburtsdatum:
Mitgliedsbeitrag Einzelperson (Mindestbeitrag 2,50€/Monat):
10€/Monat (120€/Jahr)
5€/Monat (60€/Jahr)
2,50€/Monat (30€/Jahr)
€/Monat
Verminderter Mitgliedsbeitrag auf gesonderten Antrag möglich, bitte schriftlich begründen.
Laut Beschluss der Mitgliederversammlung vom 18. April 2015 werden die Mitgliedsbeiträge ab dem 1. Januar 2016 auf mindestens 5€/Monat
erhöht. Auf Wunsch kann dieser Erhöhung ohne Angabe weiterer Gründe widersprochen werden.
Hiermit widerspreche ich einer Beitragserhöhung zum 1. Januar 2016
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft für eine(n) Verein, Institution, Firma (Name eingeben, Anschrift wie oben):
Mitgliedsbeitrag Verein, Institution, Firma (Mindestbeitrag):
Zahlungsweise:
monatlich
vierteljährlich
Beginn der Mitgliedschaft und Zahlung:
20€/Monat (240€/Jahr)
€/Monat
jährlich
halbjährlich
Monat
Jahr
Freies Textfeld für Mitteilungen:
Falls zutreffend (freiwillige Angabe)
Ich zahle per Überweisung
oder
SEPA-Lastschriftmandat (innerhalb EU)
Ich ermächtige den Verein Diagnose-Funk e.V. , Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut an, die von Diagnose-Funk e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann
innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN:
Kontoinhaber, Vor- und Nachname:
BIC:
falls abweichend zu Mitglied, Strasse / Nr. (Kontoinhaber):
Name des Kreditinstituts:
falls abweichend zu Mitglied, PLZ / Ort (Kontoinhaber):
Ort, Datum
Unterschrift (per Post oder Fax)
Nach Bearbeitung Ihres Antrags erhalten Sie die Mitgliedschaftsbestätigung sowie die Satzung von Diagnose-Funk, innerhalb ca. 14 Tagen. Der Mitgliedsbeitrag wird wie
von Ihnen angegeben fällig. Eine Kündigung der Mitgliedschaft kann nach Ablauf von 1 Jahr jeweils zum Jahresende mit einer Kündigungsfrist von einem Monat erfolgen
und muss Diagnose-Funk schriftlich mitgeteilt werden. Eine Erstattung von Beiträgen, Spenden und sonstigen Zuwendungen ist ausgeschlossen.
Möchten Sie per Post das Magazin kompakt oder die Mitgliederrundbriefe erhalten? Mailen Sie an [email protected] oder Telefon (siehe unten)
Diagnose-Funk e.V. I Postfach 15 04 48 I 70076 Stuttgart I
Konto 505 BLZ 795 500 00 Sparkasse Aschaffenburg-Alzenau
www.diagnose-funk.de I Tel: 069/36 70 42 03 I Fax: 069/36 70 42 06
IBAN DE05 7955 0000 0000 0005 05 BIC: BYLADEM1ASA
Vereinsregister Stuttgart VR 720745
Gläubiger-ID: DE67ZZZ00000175497
(Zutreffendes bitte ankreuzen, nichtzutreffendes gegebenenfalls streichen )
V150507

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