Anmeldeformular Gefäßgruppenleiter 2015

Weiterbildung zu Gefäßgruppenleitern
von Ärzten, Physiotherapeuten, Sportwissenschaftlern und Übungsleitern
möglichst mit Lizenz „Herzgruppenleiter der DGPR“ oder für „Sport in Herzgruppen“
17. - 19. April 2015 in Berlin
Wiss. Leitung: Dr. med. Clemens Fahrig, Dr. med. Torsten Heldmann
Ich melde mich hiermit verbindlich für den o. g. Lehrgang an.
Die Anmeldung wird gültig nach Eingang des Anmeldeformulars und der Teilnahmegebühr in
Höhe von:
€ 160,00
Konto:
BGPR e.V. (Berliner Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von HerzKreislauferkrankungen e.V. ) Postbank Berlin (Kto-Nr..+BLZ siehe unten)
IBAN: DE26 1001 0010 0028 5111 00, BIC: PBNKDEFF
Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Straße:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PLZ . . . . . . . . . . . . . . . Ort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Geburtsdatum: . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. Privat: . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel: Dienst . . . . . . . . . . . . . .. Handy. . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ich bin im Besitz einer gültigen Lizenz für Herzgruppenleiter (der DGPR)
Ich habe großes Interesse an dieser Ausbildung, bin aber noch nicht im Besitz der
o.g. Lizenz und würde diese gerne 2015 erwerben. Bitte rufen Sie mich an.
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Datum
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Unterschrift
Bitte senden Sie diese Anmeldung baldmöglichst ausgefüllt an unsere u. a. Anschrift!
Forckenbeckstr. 21
14199 Berlin
Tel. 030 . 823 26 34
Fax. 030 . 823 88 70
Internet:
www.bgpr.de
e-Mail:
[email protected]
Bankverbindung
Postbank Berlin
BLZ 100 100 10
Konto-Nr. 28511 100

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