Anmeldung Für den Ärztekurs von Odile Ullner (Deutsch for Docs) Zur Scharfmühle 4 37083 Göttingen [email protected] ab dem 18.05.2015 Teilnehmer: □ Herr / □ Frau Titel, Name, Vorname: ______________________________________ Adresse: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Hochschulabschluss (Datum/Name der Universität ______________________________________ Akademischer Grad, z.B. ______________________________________ Diplom/Master/Doktor) ______________________________________ Fachrichtung: ______________________________________ (z.B. Innere Medizin, Chirurgie, Pädiatrie...) Berufstätigkeit als Arzt: Name und Anschrift des letzten Krankenhauses: ______________________________________ ______________________________________ Dauer des Beschäftigtenverhältnisses dort: von 20___ bis 20____ Dauer früherer Beschäftigung als Arzt: von ______ bis ______ Ich bestätige, dass ich im Besitz eines ärztlichen Diploms (oder einer vergleichbaren Abschlussqualifikation) bin und über mindestens zwei Jahre Berufserfahrung verfüge. Im Weiteren gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen. Hiermit melde ich mich für den Sprachkurs „Deutsch for Docs“ an. Ich erkenne die geltenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen von Deutsch for Docs, wie sie unter www.deutsch-fordocs.de einsehbar sind, an. Auch die Widerrufsbedingungen habe ich dort zur Kenntnis genommen. Die Gebühr für den gesamten Kurs beträgt 2.500 €. Die Zahlung leiste ich auf folgendes Konto: Bank: Santander Bank Göttingen Kontoinhaber: Odile Ullner IBAN: DE71100333002274719400 BIC: SCFBDE33XXX Kontonummer: 2274719400 Bankleitzahl: 10033300 Mir ist bewusst, dass ich vor Zahlung des Kursbeitrags keinen Anspruch auf Teilnahme am Kurs habe. Ich habe die AGB und die Widerrufsbedingungen zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. _________________________________, den ____. ____. 20___ (Ort) (Datum) Kursteilnehmer: ______________________________________ (Name in lateinischen Druckbuchstaben) Unterschrift: ______________________________________