Sportverein Buchholz e.V. Träger des Zukunftspreises des Berliner Sportes Träger des Eberhard – Bernatzki – Preis für hervorragende Nachwuchsarbeit Mitglied im Verband NSW 24 – Netzwerk Sport-und Wirtschaftsförderung Name, Vorname: ______________________________________________________________ Berlin, Straße: ______________________________________________________________ nimmt an der Mannschaftsfahrt vom 22.05. – 25.05.2015 in das Feriendorf Ummanz GmbH, 18569 Ummanz OT Markow teil. Begleiter: Lars Henning Yves Tiedemann (0176) 2021 9623 (0172) 52 62 072 Dem SV Buchholz liegt ein erweitertes, maximal 2 Jahre altes, Führungszeugnis von den Begleitern vor. Unser Kind darf während der Fahrt in PKW´s von mitreisenden Eltern oder im Mannschaftsbus mitfahren. Wir erteilen den Begleitern Weisungsbefugnis gegenüber unser Kind während der Dauer der Fahrt. Im Notfall ist folgender Erziehungsberechtigter/ Ansprechpartner erreichbar: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Unser Kind hat folgende chronische Erkrankung oder Allergien und/ oder muss folgende Medikamente regelmäßig einnehmen: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Sportverein Buchholz e.V. * Chamissostr. 9-11 * 13127 Berlin * Vereinsregister Nr. 11325 Nz beim AG Charlottenburg Tel.: (030) 66 8 66 049 Fax: (030) 66 8 66 049 * Mail: [email protected] * Internet: www.sv-buchholz.de vertretungsberechtigter Vorstand gemäß § 26 BGB: Thomas Müller (1. Vorsitzender), Romy Reisner (2. Vorsitzende), Sven Rutschke (Schatzmeister) Hiermit ermächtigen wir die Betreuer zur Unterschriftenleistung bei notwendiger medizinischer Versorgung durch einen Arzt, falls die auf dieser Erklärung angegebenen Personen nicht erreichbar sind. Zudem erteilen wir den Betreuern die Vollmacht, bei zustimmungspflichtigen Entscheidungen durch Erziehungsberechtigte, die eine besondere Verantwortung nicht überschreiten, an unserer Stelle für unser Kind zu sprechen. Für die Dauer der Reise übertragen wir die Aufsichtspflicht und das Weisungsrecht für unser Kind den Begleitern. Badeerlaubnis wird erteilt: ja / nein. Uns ist bekannt, daß im Falle von Erkrankungen oder von schwerwiegenden Disziplinproblemen wir unser Kind auf eigene Kosten ohne Reisekostenersatz abholen müssen. Die Krankenversicherungskarte gebe ich meinem Kind mit. Berlin, den ____________ _______________________________________ Eltern