Vorgehen bei akuter Atemnot

Vorgehen bei akuter Atemnot
Dr. Wolfgang Lang
FA für Innere Medizin, Kardiologie
Interne II, BHS Linz
Häufige Notarztindikationen
• Asthma/Bronchospasmus
• Verschlechterung einer bereits bekannten Erkrankung
(z.B. Infektexacerbierte COPD)
• Linksherzinsuffizienz
• Aspiration / Pneumonie
• Lungenembolie
• Schock (Dyspnoe als Schocksymptom)
„daran zu denken“:
Pneumothorax
Obstruktion oberer Luftwege
Psychogen bedingte Dyspnoe
Liegt eine akute
vitale Bedrohung vor?
Beeinträchtigung des Kreislaufs (Schockzeichen!)
Beeinträchtigung des Bewusstseins
Zeichen von muskulärer Erschöpfung
Vitale Bedrohung  JA
• anamnestische oder diagnostische
Schritte unmöglich
• rasch Notfallmaßnahmen
– O2-Gabe
– Kreislaufstabilisierung
– medikamentöse Therapie
– wenn nötig Intubation
Vitale Bedrohung  NEIN
 Orientierende Diagnose
• Anamnese
• Eingrenzung der Differentialdiagnose nach
Wahrscheinlichkeit
– bekannte Vorerkrankung (KHK, Asthma, mit
ähnlichen Symptomen schon im KH ?)
– Patientengruppe
Patientengruppe?
• 54a, männlich, 40 Zigaretten/Tag., Dyspnoe +
Schmerz retrosternal
⇒ MCI oder instabile AP
• 70a, Spitalsentlassung nach Knie-OP,
plötzlich Dyspnoe, Präsynkope
⇒ Pulmonalembolie
• 85a, Pflegefall, seit kurzem Fieber und
Husten, jetzt Dyspnoe und Distanzrasseln
⇒ Aspiration/Pneumonie (auskultatorisch wie Lungenödem)
Orientierende Untersuchung
• Gesamterscheinung des Patienten /
Atemtyp des Patienten
• Physikalische Untersuchung (Auskultation,
Atemhilfsmuskulatur, ...) – wenn von Seiten der
Geräuschkulisse möglich
• (Begutachtung des Sputums?)
• Hilfsbefunde: O2- Sättigung, EKG (Monitor)
Asthma vs. COPD
• Dyspnoe
• „Spastische“ Rasselgeräusche,
• bei schwerstem Bronchospasmus „stille Lunge“
• unproduktiver Husten
• Vegetative Symptome ( Angst, Schwitzen,
Tachykardie bis hin zur Bradykardie,...)
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Zeichen ernster Akutprognose
• Atemfrequenz > 25 / min
• HF < 60 und > 120 / min bedrohlich und/oder Hypotonie
• Agitation bis hin zu Benommenheit (bedrohlich)
• Sauerstoffsättigung < 90%
• gesteigerte Atemhilfsmuskulatur bis hin zur paradoxen
thorakoabdominellen Bewegung
Therapie
• Beta-Mimetica: (z.B. Bricanyl® - Terbutalin)
– s.c. (wirkt schnell) ½ bis 1 Amp zu 0,5 mg oder
– i.v. ½ Amp langsam verdünnt
• CAVE: Tachyarrhythmien und Herzfrequenz
• Respicur® - Theohyllin Amp. 10ml=200mg Ampullen
– 1 ( bis 2) Amp langsam i.v. (oder aufgelöst in 100 NaCl)
• Sultanol ® - Salbutamol (ß- Sympathomimetikum, Anticholinerge Wirkung )
– 1-2 Hübe à 100mg – evtl. wiederholen nach 5 Minuten
Therapie
• Allergisch bedingtes Asthma Antihistaminicum:
– Dibondrin® 1 Amp. i.v. (Diphenhydramin-hydrochlorid)
• Corticosteroide: 250 mg Urbason® i.v.: Wirkungsbeginn erst nach
Stunden
• O2: fast immer günstig (Bei COPD- Patienten Atemdepression
theoretisch möglich)
• Intubation:
– COPD: eher Zuwarten, NIPPV (non invasive positive pressure ventilation),
Indiziert bei Erschöpfung und Bewusstseinseinschränkung
– Asthma: Eine der schwierigsten Entscheidungen in der Notfallmedizin: Jedenfalls
bei Bewusstseinstrübung, Zeichen des beginnenden Rechtsherzversagens,
Erschöpfung
• Flüssigkeitssubstitution
• Sedierung vorsichtig! Gewacalm®
AKUTES LUNGENÖDEM
• kardiales Lungenödem:
– Linksherzinsuffizienz (häufigste Ursache) z.b. bei
CMP, MCI, Klappenfehler, Tachykardie, hypertensiver
Notfall,..
• nicht-kardiogenes Lungenödem:
– Pneumonie, Inhalation toxischer Gase, Sepsis, ARDS
• (Höhenlungenödem)
• (Lungenkontusion, Hypoproteinämie)
Symptome
• Dyspnoe, besonders Orthopnoe
• fein- bis grobblasige „feuchte“ Rasselgeräusche
• oft auch „spastische“ Rasselgeräusche
• rötlich-schaumiges Sputum (aushusten lassen!),
Husten
• vegetative Stresszeichen, Zentralisation
Lungenödem – ernste Prognose
Schockzeichen
Bewusstseinsstörung
Zyanose
Therapie
• Oberkörper- Hochlagerung und O2- Gabe
• Nitrolingual® 0,8 mg sublingual alle 5 min je nach RR
(Vorlastsenkung)  bei längerem Transport und sehr hohen RR
Werten kann eine Isoket-Motorspritze angedacht werden (5 Amp à
10mg) 1-2ml/h
• alternativ Ebrantil (Nachlastsenkung) i.v. bei hypertensiven
Lungenödem
• Lasix® 40 (-80) mg i.v.
• Bei Infarkt oder agitiertem Patienten: ½-1 Amp Vendal verdünnt
fraktioniert i.v. (10mg Vendal auf 10 ml Nacl)
Therapie
• Sedacoron® (300mg (2A) ad KI) bei tachycardem
Vorhofflimmern
• (ß-Blocker – eher mutig – da LVF nicht bekannt und RRsenkend)
• Katecholamine bei Lungenödem + Hypotonie
(Vorwärtsversagen)
• Kontrollierte Beatmung mit PEEP: Bei medikamentös
therapierefraktärem Lungenödem sehr wirksame
Therapiemaßnahme
Lungenembolie
• prädisponierende Faktoren/ Ursachen:
– Immobilisierung
– Traumen ( bes. untere Extremitäten, Becken)
– orale Kontrazeption/ Gravidität, insbes. in
Verbindung mit Nikotinabusus
– postoperativ (bes. Bauch, untere Extremitäten)
– maligne Tumore
– Genetische Disposition (Mangel an ATIII, Protein
C und S, Lupusantikoagulans,..) als primärer RF
Symptome und EKG
• Dyspnoe 80%
• Sinustachykardie
• Pleuritischer
Thoraxschmerz 70%
• S1 – Q IIII Typ
• Tachykardie 70%
• Negatives T in V1-V3
• Husten 50%
• Rechtsschenkelblock
• Hämoptoe 20%
Therapie bei Verdacht auf PE
•
O2
•
Bei Schock: Noradrenalin (Arterenol®) 1 Amp auf 10 ml verdünnen, 0,5 ml
i.v. äußerst vorsichtig titrieren wegen möglichem exzessiven
Blutdruckanstieg
•
Heparin 5000 bis 10.000IE als Bolus i.v. oder NMH (z.B. Lovenox mg/KG)
•
Sedierung (Midazolam® i.v.), Schmerzbekämpfung (Vendal® 1 Amp.
verdünnt i.v.)
•
bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz Intubation, Beatmung
•
Reanimation: in verzweifelten Fällen (Reanimation) Rescue-Lyse
– Bei jungen Patienten auch nach protrahierter Reanimation gutes Outcome möglich,
– insbesondere unter Lysebedingungen
Aspiration/Sekretretention
• Übermäßige Schleimbildung, bekannte
Schluckstörung
• Exsiccose
• respiratorischer Infekt
•
•
•
•
schlechter Allgemeinzustand
hohes Alter
neurologische Erkrankung
chronische Lungenerkrankung,
Symptome
• Dyspnoe, respiratorische Insuffizienz
• brodelnde Rasselgeräusche
• übermäßiges Trachealsekret, bei Infekt
purulent
• übermäßiger RR-Abfall nach Nitro-Gabe
• oft begleitender Bronchospasmus
Therapie
• bei Exsiccose Infusion
• endotracheales Absaugen, eventuell auch
Intubation und Absaugung (unter
Berücksichtigung von Komorbidität)
• Behandlung eines meist zusätzlich
bestehenden Bronchospasmus
Pneumonie
• Im Notarztsystem meist in
Zusammenhang mit Aspiration
• Hohes Alter und Multimorbidität
• Bei jüngeren Patienten meist andere
Grunderkrankung
– C2-Abusus, Immunsuppression,
Lungenerkrankung
Therapie
• Symptomatische Therapie von
Bronchospasmus, Linksinsuffizienz, etc.
• Antibiotische Therapie nicht im
Notarztsystem
• Septischer Schock –
Kreislaufstabilisierung
Pneumothorax
• junge, asthenische Patienten
• früherer Spontanpneumothorax
• bekannte COPD, Emphysem
Symptome bei Pneumothorax
•
•
•
•
Tachypnoe, plötzliche Dyspnoe
(einseitiger) Thoraxschmerz
Reizhusten
hypersonorer KS, abgeschwächtes
Atemgeräusch über der betroffenen Lunge
• Zeichen ernster Akutprognose:
– Einflussstauung, zunehmende Dyspnoe / resp.
Insuff., Schockzeichen sind Hinweise für die
– Entstehung eines Spannungspneumothorax!
Therapie
• O2
• Druckentlastung mittels Thoraxdrainage bei
Spannungspneu auf der symptomatischen Seite
• Häufigster Fehler:
– Nichterkennen
– Die kontrollierte Beatmung kann aus einem kleinen
klinisch nicht bedrohlichen Pneumothorax einen
lebensgefährlichen Spannungspneu machen !
Verschlechterung einer schweren, chronischen,
pulmonalen oder extrapulmonalen Erkrankung
Das Besondere in dieser Situation ist, dass bei respiratorischer
Insuffizienz im Rahmen einer schweren, chronischen Erkrankung im
Gegensatz zum sonst gültigen Prinzip des möglichst kurativen bzw.
prognoseverbessernden Ansatzes der Notfallmedizin palliative
Therapie angebracht sein kann.
– Dies beinhaltet die maximale medikamentöse Therapie des jeweiligen
respiratorischen Notfalls
– Behandlung von Schmerz- und Angstzuständen, jedoch den Verzicht
auf Intubation und Beatmung.
• Der Verzicht auf Intubation und Beatmung ist
gerechtfertigt, wenn
– Eine inkurable Grunderkrankung vorliegt, die mit Sicherheit in
kurzer Zeit zum Tod führen wird,
– und bei altersbedingt sehr schlechtem Allgemeinzustand
(Immobilität, schwere Demenz).
• Im Zweifelsfall muss natürlich bei Bedarf die maximale
Therapie durchgeführt werden
Völlig unklare Dyspnoe – was kann man geben?
• Sauerstoff
– Wirkt bei allen Dyspnoeursachen:
– Cave: Hyperkapnie durch Suppression des Atemantriebs
• Nitro:
– Wirkt bei Linksherzinsuffizienz und hohem Blutdruck,
– Cave: Hypotonie
• Lasix®:
– Wirkt bei Linksherzinsuffizienz
– Cave: Hypotonie durch Hypovolämie und Vasodilatation
• Respicur® / Bricanyl®
– Wirkt bei Bronchospasmus
– CAVE: Tachykardie, Tachyarrhythmie, Unruhe
• Urbason
– Wirkt bei Bronchospasmus und Allergie, allerdings erst später
• Heparin oder NMH
– Wirkt bzw. sehr sinnvoll bei Pulmonalembolie, akutes Koronarsyndrom

Download Report